Scheda Fase Riabilitativa Ospedaliera

Transcript

1 Scheda Fase Riabilitativa Ospedaliera N.B.La scheda per la raccolta dati in fase riabilitativa ospedaliera è unica ma deve essere necessariamente compilata in due momenti differenti: all ingresso in reparto riabilitativo (entro 72 ore) alla dimissione (anche nelle 72 ore prima). Numero Identificativo Paziente Regione Struttura Paziente Cognome e Nome dell Intervistatore Codice Codice scheda SDO Unità Operativa Cognome del Paziente Nome Nato a Data di nascita Età Residenza Barriere architettoniche N conviventi Etnia Caucasica Ispanica Med. Orient. Asiatica Nera Magrebina Slava Meticcia Altro (specificare) Titolo di studio Nessuno Licenza Elementare Licenza Media Inferiore Diploma Scuola Media Superiore Laurea Non noto Occupazione prima dell'ictus Occupato Disoccupato In pensione Casalinga Non noto Data Ictus Reparto Cod. 75 Cod. 60 Cod. 56 Ex art. 26 DH Altro (specificare) Data del ricovero (gg/mm/aaaa) Coma Pregresso Durata Lato del corpo affetto DX SX Ischemico Sindrome TACI PACI LACI POCI Sede Emorragico Lesione Sovratentoriale Sottotentoriale Estesa Rankin Premorb.

2 Data di valutazione all INGRESSO in reparto riabilitativo (gg/mm/aaaa) Patologie associate Altre Aritmie Anemia Angina Artroprotesi Anca BPCO Decubiti Denutrizione Diabete Fibr. Atriale Frattura Femore Ipertensione Ipovisus Obesità Scompenso Sordità Valvulopatia Disfagia Incontinenza Fecale Urinaria Supporti Catetere Condom Pannolone Ritenzione Nutrizione OS PEG SNG Ev Respirazione Naturale Assistita O 2 Progetto Riabilitativo Spasticità TRUNK CONTROL TEST Arto Superiore Girarsi sul lato malato Prossimale Girarsi sul lato sano Distale Passaggio supino seduto Equilibrio da seduto Arto Inferiore Prossimale Totale Distale MOTRICITY INDEX ARTO SUPERIORE Presa a pinza Flessione del gomito da 90 Abduzione della spalla Totale ARTO INFERIORE Dorsiflessione della caviglia Estensione del ginocchio Flessione dell'anca Totale MMSE FAC RANKIN attuale NIH STROKE SCALE Data della Scala (gg/mm/aaaa) 1a. Livello di coscienza - Vigilanza 0 = vigile nelle risposte 1 = soporoso, facilmente risvegliabile 2 = stuporoso, necessita di stimolazioni ripetute, forti o dolorose 3 = solo risposte motorie riflesse o manifestazioni vegetative, o assenza di risposta 1b. Livello di coscienza - Orientamento 0 = risponde correttamente ad entrambe le domande (chiedere al paziente il mese corrente e la sua età. Le risposte devono essere precise) 1 = risponde correttamente ad una domanda

3 1c. Livello di coscienza - Comprensione ed esecuzione di ordini semplici (chiedere al paziente di aprire/chiudere mani e occhi) 2 = risposte entrambe inesatte 0 = obbedisce correttamente ad entrambi gli ordini 2. Sguardo coniugato 0 = normale (piano orizzontale) 3. Campo visivo 4. Paralisi facciale 5. Prestazione motoria - Braccio 6. Prestazione motoria - Gamba 1 = obbedisce correttamente ad un ordine 2 = entrambi gli ordini non eseguiti correttamente 1 = paralisi parziale; deviazione anomala, ma non forzata 2 = deviazione forzata o paralisi totale dello sguardo 0 = normale 1 = emianopsia parziale 2 = emianopsia completa 3 = emianopsia bilaterale 0 = assente, movimenti facciali simmetrici 1 = minima 2 = parziale 3 = completa 7. Atassia degli arti 0 = assente (effettuare i test indice-naso e talloneginocchio. In caso di paralisi, o deficit di comprensione, considerare come assente) 8. Sensibilità 0 = assenza di slivellamento dopo 10 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 10 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 0 = assenza di slivellamento dopo 5 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 5 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 1 = presente in un arto 2 = presente in due arti 0 = normale 9. Linguaggio 0 = normale (valutato in base alle risposte durante l'esame) 1 = perdita parziale, ma è consapevole di essere toccato 2 = perdita significativa, è inconsapevole di essere toccato 1 = afasia lieve-moderata, afasia nominum, parafasia 10. Disartria 11. Inattenzione 2 = afasia grave 3 = muto, afasia totale 0 = assente 1 = disartria lieve-moderata, eloquio comprensibile con difficoltà 2 = disartria grave, inintellegibile NV = non testabile (ad es. intubato) 0 = assente 1 = inattenzione visiva, tattile, uditiva, spaziale o corporea, oppure estinzione alla stimolazione bilaterale simultanea in una delle modalità sensoriali 2 = grave emi-inattenzione o estinzione a più di una modalità. Non riconosce la propria mano o si rivolge solo ad un lato dello spazio. TOTALE

4 INDICE DI BARTHEL Nutrirsi Fare il bagno 0 = con aiuto; 5 = senza aiuto Igiene personale 0 = con aiuto; (lavarsi i denti, radersi) 5 = senza aiuto Vestirsi Controllo sfinterico 0 = incontinente; (intestino) 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente Controllo sfinterico 0 = incontinente; (vescica) 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente Usare il water Muoversi (letto-sedia) 5 = con aiuto maggiore; 10 = con aiuto minore; 15 = senza aiuto Camminare (o spingere sedia a rotelle) 5 = indipendente con sedia a rotelle; 10 = con aiuto; 15 = senza aiuto Salire/scendere le scale TOTALE Senso di Posizione: Piede (Alluce) Mano (Dito medio) Normale Patologico Normale Patologico Dolore spontaneo Spalla Spalla/Mano Dolore Centrale Limitazione Articolare Spalla Gomito Polso/Mano Anca Ginocchio Caviglia VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS) Stato dell'umore (Buono=0 verso depresso=10) Data di valutazione alla DIMISSIONE dal reparto riabilitativo (gg/mm/aaaa) Patologie associate Altre Aritmie Anemia Angina Artroprotesi Anca BPCO Decubiti Denutrizione Diabete Fibr. Atriale Frattura Femore Ipertensione Ipovisus Obesità Scompenso Sordità Valvulopatia

5 Disfagia Incontinenza Fecale Urinaria Supporti Catetere Condom Pannolone Ritenzione Nutrizione Ritenzione OS Ritenzione PEG Ritenzione SNG Ritenzione Ev Respirazione Naturale Assistita O 2 Progetto Riabilitativo Spasticità TRUNK CONTROL TEST Arto Superiore Girarsi sul lato malato Prossimale Girarsi sul lato sano Distale Passaggio supino seduto Equilibrio da seduto Arto Inferiore Prossimale Totale Distale MOTRICITY INDEX ARTO SUPERIORE Presa a pinza Flessione del gomito da 90 Abduzione della spalla Totale ARTO INFERIORE Dorsiflessione della caviglia Estensione del ginocchio Flessione dell'anca Totale MMSE FAC RANKIN attuale NIH STROKE SCALE Data della Scala (gg/mm/aaaa) 1a. Livello di coscienza - Vigilanza 0 = vigile nelle risposte 1 = soporoso, facilmente risvegliabile 2 = stuporoso, necessita di stimolazioni ripetute, forti o dolorose 3 = solo risposte motorie riflesse o manifestazioni vegetative, o assenza di risposta 1b. Livello di coscienza - Orientamento 0 = risponde correttamente ad entrambe le domande (chiedere al paziente il mese corrente e la sua età. Le risposte devono essere precise) 1 = risponde correttamente ad una domanda 1c. Livello di coscienza - Comprensione ed esecuzione di ordini semplici (chiedere al paziente di aprire/chiudere mani e occhi) 2 = risposte entrambe inesatte 0 = obbedisce correttamente ad entrambi gli ordini 1 = obbedisce correttamente ad un ordine

6 2. Sguardo coniugato 0 = normale (piano orizzontale) 3. Campo visivo 4. Paralisi facciale 5. Prestazione motoria - Braccio 6. Prestazione motoria - Gamba 2 = entrambi gli ordini non eseguiti correttamente 1 = paralisi parziale; deviazione anomala, ma non forzata 2 = deviazione forzata o paralisi totale dello sguardo 0 = normale 1 = emianopsia parziale 2 = emianopsia completa 3 = emianopsia bilaterale 0 = assente, movimenti facciali simmetrici 1 = minima 2 = parziale 3 = completa 7. Atassia degli arti 0 = assente (effettuare i test indice-naso e talloneginocchio. In caso di paralisi, o deficit di comprensione, considerare come assente) 8. Sensibilità 0 = assenza di slivellamento dopo 10 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 10 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 0 = assenza di slivellamento dopo 5 secondi 1 = slivellamento senza caduta entro i 5 secondi 2 = cede immediatamente, ma compie qualche tentativo di opporsi 3 = nessun tentativo di mantenere la posizione 4 = assenza di movimento 1 = presente in un arto 2 = presente in due arti 0 = normale 9. Linguaggio 0 = normale (valutato in base alle risposte durante l'esame) 1 = perdita parziale, ma è consapevole di essere toccato 2 = perdita significativa, è inconsapevole di essere toccato 1 = afasia lieve-moderata, afasia nominum, parafasia 10. Disartria 11. Inattenzione 2 = afasia grave 3 = muto, afasia totale 0 = assente 1 = disartria lieve-moderata, eloquio comprensibile con difficoltà 2 = disartria grave, inintellegibile NV = non testabile (ad es. intubato) 0 = assente 1 = inattenzione visiva, tattile, uditiva, spaziale o corporea, oppure estinzione alla stimolazione bilaterale simultanea in una delle modalità sensoriali 2 = grave emi-inattenzione o estinzione a più di una modalità. Non riconosce la propria mano o si rivolge solo ad un lato dello spazio. TOTALE INDICE DI BARTHEL Nutrirsi Fare il bagno 0 = con aiuto;

7 5 = senza aiuto Igiene personale 0 = con aiuto; (lavarsi i denti, radersi) 5 = senza aiuto Vestirsi Controllo sfinterico 0 = incontinente; (intestino) 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente Controllo sfinterico 0 = incontinente; (vescica) 5 = incontinenza occasionale; 10 = continente Usare il water Muoversi (letto-sedia) 5 = con aiuto maggiore; 10 = con aiuto minore; 15 = senza aiuto Camminare (o spingere sedia a rotelle) 5 = indipendente con sedia a rotelle; 10 = con aiuto; 15 = senza aiuto Salire/scendere le scale TOTALE Senso di Posizione: Piede (Alluce) Mano (Dito medio) Normale Patologico Normale Patologico Dolore spontaneo Spalla Spalla/Mano Dolore Centrale Limitazione Articolare Spalla Gomito Polso/Mano Anca Ginocchio Caviglia VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS) Stato dell'umore (Buono=0 verso depresso=10) Trattamento Riabilitativo FKT Numero di sessioni durata 30 minuti LGT N Terapie Terapia Occupazionale SI NO Non Noto Se si, n terapie Numero di sessioni durata >30 minuti Se no, il paziente ha effettuato qualche forma di terapia occupazionale non formalizzata? SI NO Non Noto Trattamenti farmacologici specifi eseguiti Antispastici Antiepilettici Tossina Botulinica Antidepressivi Neurolettici (Tipici) Neurolettici (Atipici) Trasferimento durante degenza Temporaneo Definitivo

8 Programmata continuità terapeutica Il paziente è deceduto SI NO Se SI, Data del decesso (gg/mm/aaaa) Destinazione alla dimissione Data di dimissione (gg/mm/aaaa) Riabilitazione intensiva (cod. 56) Riabilitazione estensiva (cod. 60) Lungodegenza internistica (cod. 60) GCA (cod. 75) DH Riabilitativo Ex art. 26 Riabilitazione territoriale (domiciliare o ambulatoriale) RSA Residenza protetta Ospedale per acuti Domicilio Altro (specificare)