Orazio Santonocito, Rosina Amoroso U.O. Neurochirurgia Spedali Riuniti Livorno Azienda Usl Nord Ovest Toscana

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1 MALATTIA OLIGOMETASTATICA A LIVELLO ENCEFALICO: L OPINIONE DEL NEUROCHIRURGO Orazio Santonocito, Rosina Amoroso U.O. Neurochirurgia Spedali Riuniti Livorno Azienda Usl Nord Ovest Toscana Direttore: Dott.O.Santonocito

2 METASTASI CEREBRALI 15-40% dei pazienti affetti da neoplasia sviluppa metastasi cerebrali nel corso della malattia incidenza in aumento per metodiche diagnostiche più sensibili e accurate e migliorata sopravvivenza malattia metastatica

3 METASTASI CEREBRALI singole 30% multiple 70%

4 METASTASI CEREBRALI sede emisferi cerebrali 85% cervelletto 10-15%; tronco-encefalico 1-3%

5 METASTASI CEREBRALI polmone: 30-60% mammella: 15-25% melanoma: 5-20%

6 METASTASI CEREBRALI criteri per il trattamento Sede Numero Età KPS Estensione malattia sistemica

7 METASTASI CEREBRALI possibilità di trattamento: Chirurgia Radioterapia (WBRT-SRS) Chirurgia+ WBTR+CHT Chirurgia+ SRS+ CHT Trattamenti combinati

8 Da: Kaal E.C. et al. Lancet Neurol 2005

9 METASTASI CEREBRALI pianificazione intervento chirurgico valutazione sede-accessibilità chirurgica valutazione condizione sistemica della neoplasia intervallo di tempo trascorso tra diagnosi della malattia primitiva ed evidenza di metastasi cerebrali performance status istologia neoplasia primitiva

10 METASTASI CEREBRALI principi chirurgici comuni lesioni delimitate e circoscritte minima infiltrazione edema perilesionale spesso sottocorticale ben clivabili exeresi radicale > guarigione locale

11 METASTASI CEREBRALI: utilizzo delle tecnologie correnti analisi pre-operatoria funzioni cerebrali; neuronavigazione; chirurgia anche in aree critiche; approcci mininvasivi; microscopio operatorio approccio transsulcale precisione di localizzazione in neuronavigazione microscopio operatorio trattografia RM funzionale: attivazione area motoria bocca vicino lesione

12 considerazioni neurochirurgiche lesione sintomatica (deficit neurologici) lesione voluminosa con importante edema perilesionale lesione emorragica lesione in FCP necessità di diagnosi istologica

13 considerazioni neurochirurgiche sede (superficiale, profonda,eloquente, troncoencefalico numero delle lesioni stadiazione della malattia età, condizioni cliniche (Karnofsky > 70; comorbidità) considerazioni etico-morali

14 METASTASI CEREBRALI classificazione prognostica rtgo (radiation therapy oncology group) CLASSI PROGNOSTICHE RPA (recursive CLASSI PROGNOSTICHE RPA (recursive partitioning analysis) > SOPRAVVIVENZA

15 METASTASI CEREBRALI : indicazioni chirurgiche metastasi singole STUDI RANDOMIZZATI RT panencefalica esclusiva : sopravvivenza mediana 3-6 mesi resezione chirurgica + RT : sopravvivenza mediana 9-10 mesi chirurgia: opzione di scelta nelle metastasi singole

16 METASTASI CEREBRALI indicazioni chirurgiche metastasi multiple <3 NON VI SONO STUDI RANDOMIZZATI casi selezionati risultati sovrapponibili se pazienti giovani, buone condizioni neurologiche, facile accesso chirurgico e controllo malattia sistemica

17 METASTASI CEREBRALI indicazioni chirurgiche metastasi multiple >3 NON VI SONO STUDI RANDOMIZZATI chirurgia salvavita chirurgia a scopo diagnostico

18 METASTASI CEREBRALI: ritrattamento selezione pazienti PSK buono buone condizioni neurologiche intervallo libero 4-9 mesi assenza di malattia extracranica

19 casi clinici lesione piccola cerebellare, asintomatica intervento chirurgico non urgente radiochirurgia?

20 casi clinici lesione voluminosa impegno neurologico intervento chirurgico urgente

21 casi clinici: metastasi da polmone chirurgia urgente lesione fcp RM pre-operatoria A.C. uomo, aa 44 Esordio clinico: ipertensione intracranica intervento giugno 2015: exeresi della lesione singola del verme cerebellare follow-up gennaio 2016 RM post-operatoria

22 casi clinici: metastasi da colon > chirurgia lesioni multiple unica seduta DB. C. uomo aa 57 esordio clinico: ipertensione endocranica; atassia; ipostenia crurale sinistra lesioni multiple sovra-sottotentoriali da adenocarcinoma intestinale exeresi di doppia lesione con approccio combinato occipitosuboccipitale (febbraio 2014) TC pre-operatoria

23 casi clinici: metastasi da colon follow-up a distanza di oltre 18 mesi RM giugno 2015 RM luglio 2014

24 casi clinici: METASTASI DA POLMONE (NPC) chirurgia in due tempi pre-operatorio M.G. uomo di aa 76 esordio clinico: atassia e cefalea ingravescente intervento chirurgico diagnostico (exeresi di lesione parietale sinistra) intervento chirurgico per impegno neurologico (exeresi di lesione del tronco) post-operatorio

25 casi clinici: metastasi da melanoma chirurgia urgente fcp P.A. donna di aa 42 RM pre-operatoria esordio con vertigini e cefalea intervento giugno 2015: exeresi di metastasi singola cerebellare destra RM postoperatoria

26 casi clinici: metastasi da melanoma >ritrattamento RM pre-operatoria TC postoperatoria gennaio 2016: progressione di malattia con metastasi multiple ritrattamento: exeresi di lesione parieto-occipitale sinistra progressione

27 CONCLUSIONI lo scopo della chirurgia è quello di ottenere una diagnosi istologica migliorare i sintomi neurologici ottenere un controllo locale della malattia, per migliorare la sopravvivenza

28 CONCLUSIONI APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE TERAPIE COMBINATE

29 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE: team di professionisti Neurochirurgo Oncologo Radio-oncologo Neuroradiologo GRUPPO ONCOLOGICO MULTIDISCIPLINARE Anatomo-patologo Neurologo Neurofisiologo Neuroanestesista-rianimatore

30 L approccio multidisciplinare, l utilizzo delle nuove tecnologie, il miglioramento della tecnica chirurgica (neuroradiologia, neuronavigazione, mappaggio corticale e sottocorticale, approcci mininvasivi, microchirurgia), consente oggi di trattare più efficacemente il paziente oligometastatico, con l obiettivo di prolungare la sopravvivenza con una buona qualità di vita

31 Grazie per l attenzione