LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TUMORI DEL COLON

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Giovanna Mori
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1 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE TUMORI DEL COLON DATA DI AGGIORNAMENTO: MARZO 2012

2 Adenoma con displasia alto grado o severa (1) Escissione locale completa endoscopica in unica escissione (non piecemeal) Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale 1 Sostituisce carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 2

lesioni non suscettibili di escissione locale 1 Sostituisce carcinoma in situ

3 Stadio I T1 insorto su polipo peduncolato con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi (2) T1 insorto su polipo sessile con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi (3) T1 insorto su polipo sessile con caratteristiche istologiche favorevoli e margini liberi se dubbia radicalità dell escissione endoscopica (rischio N+ 10% circa) T1 insorto su polipo Caratteristiche istologiche sfavorevoli o margini interessati o margini non valutabili (3) Escissione locale Escissione endoscopica radicale Escissione endoscopica radicale Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale Palliazione endoscopica e followup in paziente ad elevato rischio operatorio. T1 N0 M0, T2 N0 M0 (4) Il tumore è limitato alla parete intestinale 2 Caratteristiche istologiche favorevoli: - Basso grado (G1-G2) assenza invasione linfatica e vascolare - margini > 2 mm non asportazione piece-meal 3 Indispensabile la marcatura della sede 4 Colon dx emicolectomia dx Colon Traverso prossimale emicolectomia dx allargata, traverso medio resezione comprendente le due flessure, traverso distale emicolectomia sx allargata Colon sin emicolectomia sin o ampia resezione segmentaria o resezione anteriore retto (in caso tumore del sigma-retto intraperitoneale) OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 3

istologiche sfavorevoli o margini interessati o margini non valutabili (3) Escissione locale Escissione endoscopica radicale Escissione endoscopica radicale Resezione segmentaria per lesioni non

4 Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale T3 N0 M0 (IIA) (5) Diffusione: il tumore invade la sotto-sierosa o i tessuti pericolici T4a N0 M0 (IIB) (6) Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale II ad alto rischio (7) T4b N0 M0 Linfoadenectomia inadeguata (<13), e/o Perforazione del tumore, e/o Occlusione, e/o Invasione vascolare, linfatica o perineurale, e/o G3-4 Valutare discutendo con il paziente l impiego di terapia adiuvante Revisione del preparato con l anatomo-patologo e ridiscussione con il chirurgo. Discutere con il paziente l impiego di terapia adiuvante 5 OK sia chirurgia open che mini-invasiva purché con asportazione linfonodale adeguata 6 La prognosi dello stadio IIC è spesso più sfavorevole di quella dello stadio IIIA. Nessuno studio randomizzato (ad eccezione del QUASAR) ha però dimostrato un vantaggio statisticamente significativo in sopravvivenza 7 La prognosi degli stadi II ad alto rischio è più sfavorevole di quelli di stadio IIIA. Mancano però dati di certezza da studi randomizzati ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 4

tumore, e/o Occlusione, e/o Invasione vascolare, linfatica o perineurale, e/o G3-4 Valutare discutendo con il paziente l impiego di terapia adiuvante Revisione del preparato con l anatomo-patologo e

5 Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB), ogni T N2 M0 (IIIC) Il tumore si è esteso ai linfonodi regionali T1-2 N1 M0 (IIIA) (8) Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici T1-2 N1 M0 (IIIA) solo se età > 70 aa e/o comorbidità gravi Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici OXALlPLATINO e fluoro pirimidine per 6 mesi (esempio Folfox o Xelox) fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 fluoro pirimidine per 6 OXALlPLATINO e fluoro pirimidine endovenose per 6 mesi T3-4 N1 M0 (IIIB) (8) Diffusione: il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolaci o invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici OXALlPLATINO e fluoro pirimidine per 6 mesi (Xelox/Folfox) Nei pazienti con all impiego di OXALlPLATINO, fluoro pirimidine per 6 mesi 8 Il adiuvante va iniziato entro 4-8 settimane dopo la chirurgia. In caso di complicanze chirurgiche che ritardino l inizio del entro tale tempo, alcune evidenze di letteratura suggeriscono un possibile vantaggio anche iniziando entro 11 settimane ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 5

Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici OXALlPLATINO e fluoro pirimidine per 6 mesi (esempio Folfox o Xelox) fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 fluoro pirimidine per 6 OXALlPLATINO e

6 T3-4 N1 M0 (IIIB) (8) solo se età > 70 aa e/o comorbidità ( 9 ) Diffusione: il tumore invade la sottosierosa o i tessuti pericolaci o invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale. Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici OXALlPLATINO e fluoro pirimidine endovenose per 6 mesi (in assenza di rilevanti) Nei pazienti con all impiego di OXALlPLATINO, fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 Ogni T N2 M0 (8) Sono coinvolti più di 3 linfonodi metastatici Ogni T N2 M0 (8) solo se età > 70 aa e/o comorbidità (9) Sono coinvolti più di 3 linfonodi metastatici OXALIPLATINO e fluoro pirimidine per 6 mesi (Xelox/Folfox) OXALIPLATINO e fluoro pirimidine per 6 mesi (Xelox/Folfox) in assenza di gravi Nei pazienti con all impiego di OXALIPLATINO fluoro pirimidine per 6 Nei pazienti con all impiego di OXALIPLATINO fluoro pirimidine (orali, infusionali, bolo) per 6 9 Nella popolazione anziana il 40% dei pazienti non supera i 3-4 mesi di terapia ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 6

Sono coinvolti 1-3 linfonodi metastatici OXALlPLATINO e fluoro pirimidine endovenose per 6 mesi (in assenza di rilevanti) Nei pazienti con all impiego di OXALlPLATINO, fluoro pirimidine (orali,

7 Stadio IV (ogni T, ogni N, M+) Stadio IV all esordio Il tumore si presenta metastatico alla diagnosi. Neoplasia primitiva in sede Occlusione o rischio di occlusione Sanguinante o a rilevante rischio di sanguinamento Lesione non a rischio di occlusione, non sanguinante Lesione non a rischio di occlusione, non sanguinante se comparsa di sintomi locali Intervento chirurgico o posizionamento protesi endoscopica seguita da Intervento chirurgico seguito da chemioterapia Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia seguita da chemioterapia seguita da chemioterapia Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 7

Lesione non a rischio di occlusione, non sanguinante se comparsa di sintomi locali Intervento chirurgico o posizionamento protesi endoscopica seguita da Intervento

8 Malattia metastatica non resecabile Metastasi disseminate (in plurimi organi) (10) Chemioterapia sistemica preferibilmente con almeno 2 farmaci (doppietta) ± biologico Monochemioterapia Considerare cure palliative in casi selezionati (10) Sola Carcinosi peritoneale Mantenere la chemioipertermia peritoneale (HIPEC) in pazienti con carcinosi peritoneale nell'ambito di studi clinici e riservarla a centri selezionati. La lista dei centri e il repertorio dei protocolli di ricerca vengono definiti a parte. Per gli aspetti terapeutici si veda documento: CARCINOSI PERITONEALE DA CA COLORETTALE E TUMORI DELL APPENDICE Malattia epatica massiva o polmonare massiva Chemioterapia sistemica preferibilmente con almeno doppietta ± biologico. In caso di buona risposta valutare se riconducibile al caso seguente Monochemioterapia Considerare cure palliative in casi selezionati (11) 10 Specificare il ruolo delle cure palliative 11 Casi selezionati: scarso PS, comorbidità, età avanzata ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 8

centri selezionati. La lista dei centri e il repertorio dei protocolli di ricerca vengono definiti a parte.

9 Malattia metastatica resecabile Malattia metastatica limitata (12) (polmone, fegato, ovaio): Singola sede sincrona (fegato) Singola sede (fegato come sopra) metacronia (si intende comparsa dopo 12 mesi dall intervento chirurgico sul T) (13) Polmone sincrono o metacrono (14) Multiple sedi resecabili (fegato, polmone, ovaio) Discussione collegiale oncologo-chirurgo. Resezione del T primitivo e metastasi seguita da CT per 6 mesi seguita da Chemioterapia Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia. Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia. Chemioterapia neoadiuvante (doppietta ± biologico vs tripletta) per 2-3 mesi e successiva ulteriore CT per 3-4 RFTA valutabile in caso di all intervento. Chemioterapia neoadiuvante (doppietta ± biologico vs tripletta) per 2-3 mesi e successiva ulteriore CT per 3-4 RFTA valutabile in caso di all intervento. seguita da chemioterapia sistemica 12 Limitata significa con buon risparmio di parenchima epatico (in corso di validazione algoritmo INT-Milano) 13 Assenza di dati circa la necessità di un adiuvante dopo resezione di metastasi. Tali dati non saranno verosimilmente mai disponibili per la mancanza di soggetti sottoposti a solo controllo. 14 Resecabilità dipende dalla sede, dal numero di lesioni e dal tempo di insorgenza. ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 9

Resezione del T primitivo e metastasi seguita da CT per 6 mesi seguita da Chemioterapia Chemioterapia sistemica seguita da eventuale chirurgia.

10 Stadio IV : strategia chemioterapica I Linea II Linea III linea IV-V linea CT ± biologico (k-ras mutati BEVACIZUMAB, k-ras wild-type EGFR pos CETUXIMAB o BEVACIZUMAB) Doppietta incrociata o eventuale associazione ad altro biologico (CETUXIMAB, BEVACIZUMAB in funzione del di prima linea, del k-ras e di EGFR); PANITUMUMAB in monoterapia in EGFR positivi e kras wild-type in progressione a OXA, CPT-11 Associazione con cetuximab (in progressione a CPT-11) o PANITUMUMAB in monoterapia (in progressione a OXA e CPT-11) (EGFR positivi e k-ras wild-type) se non precedentemente usati Monoterapia se malattia a scarsa aggressività o paziente a basso performance status o anziano. Doppietta in chi trattato con monoterapia in prima linea ma con PS adeguato Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati ROL Linee Guida Terapeutiche Tumori del Colon (agg. marzo 2012) 10

CPT-11 Associazione con cetuximab (in progressione a CPT-11) o PANITUMUMAB in monoterapia (in progressione a OXA e CPT-11) (EGFR positivi e k-ras wild-type) se non precedentemente usati Monoterapia

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