IL CARCINOMA DELLA PROSTATA RUOLO DELLA CHIRURGIA.

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Modesto Pace
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1 IL CARCINOMA DELLA PROSTATA RUOLO DELLA CHIRURGIA

2 TERAPIA del K-PROSTATICO Tipo di trattamento WATCHFUL WAITING CHIRURGIA (PROSTATECTOMIA RADICALE) TERAPIA ORMONALE RADIOTERAPIA

3 TERAPIA del K-PROSTATICO Ruolo della chirugia RADICALE PALLIATIVA DI SALVATAGGIO

4 TERAPIA CHIRURGICA RADICALE Criteri Decisionali Fattori legati alla Neoplasia Malattia clinicamente localizzata

5 TERAPIA CHIRURGICA RADICALE Criteri Decisionali Fattori legati al paziente _ Età < 70 aa (?) Life expectancy > 10 aa _ Performance status Patologie associate

6 TERAPIA CHIRURGICA RADICALE Gold standard nella malattia localzzata e nei pazienti con life expectancy > 10 aa

7 Vie di Accesso Retropubica Perineale (obsoleta) Retrograda Anterograda Mista Laparoscopica (new)

8 Vie di Accesso Retropubica Perineale

9 Vie di Accesso Laparoscopica

10 PROSTATECTOMIA RADICALE Retropubica (RRP): Vantaggi vs. RPP RRP: ampio accesso pelvico Chiara visualizzazione dei bundles (nerve sparing) Minor rischio di lesioni iatrogene del retto Linfoadenectomia di staging Minore incidenza di margini positivi ( 29% vs. 46%)

(nerve sparing) Minor rischio di lesioni iatrogene del retto

11 PROSTATECTOMIA RADICALE Retropubica (RRP): Svantaggi vs. RPP Maggiori perdite ematiche Maggiori difficoltà nella dissezione dell apice prostatico Degenza ospedaliera più lunga?

12 Tecnica Chirurgica NERVE - SPARING Conservazione bundles neurovascolari Bilaterale Unilaterale FASCI NEUROVASCOLARI

13 TECNICA NERVE-SPARING ATTENZIONE! Importante la selezione dei pazienti Neoplasia intracapsulare PSA < 10 ng/ml Basso grado

14 TECNICA NERVE - SPARING Bilaterale Unilaterale IMPOTENZA MARGINI POSITIVI % % % %

15 ANATOMIA CHIRURGICA URETRA SINFISI PUBICA PROSTATA FASCIO NEUROVASCOLARE VESCICA RETTO VESCIC.SEMINALE

16 LINFOADENECTOMIA PELVICA

17 TEMPI CHIRURGICI : Apertura della fascia endopelvica

18 TEMPI CHIRURGICI : Legatura del complesso della vena dorsale

19 TEMPI CHIRURGICI Nerve-Sparing Non Nerve-Sparing

20 TEMPI CHIRURGICI : Dissezione dell uretra

21 TEMPI CHIRURGICI : Sezione del m. Retto-uretrale e dei peduncoli laterali

22 TEMPI CHIRURGICI : Scollamento dal piano pre-rettale

23 TEMPI CHIRURGICI : Asportazione blocco prostato-vescicolare

24 TEMPI CHIRURGICI : Anastomosi vescico-uretrale

25 CONTROLLO POST-OPERATORIO Cistografia eseguita 15 gg dopo l intervento

26 Terapia chirurgica Complicanze RRP Mortalità 0,1 0,5 % Intraoperatorie Lesioni Retto (0,5 1 %) Lesioni Uretere (0,5 3 %) Emorragia (2 10 %) Lesioni Nervo Otturatorio (1 2 %)

27 Terapia chirurgica Complicanze RRP Precoci Trombosi Venosa Profonda (10 40 %) Embolia Polmonare (0 11 %) Fistole (1-5 %) Linfocele (1-10 %) Tardive Impotenza NNS (60-90%) Impotenza NS (30-50%) Incontinenza (2-5 %) Stenosi dell Anastomosi (4 8 %)

28 Terapia chirurgica Complicanze RPP Intraoperatorie Lesioni Retto (0 3 %) Emorragia (0 3 %)

29 Terapia chirurgica Complicanze RPP Tardive Impotenza (30-40%) Incontinenza urinaria (2-5 %) Stenosi dell Anastomosi (2 3 %) Incontinenza fecale (0-2%)

30 Linfoadenectomia Pelvica Linfoadenectomia Chirurgica Linfoadenectomia Laparoscopica Standard Estesa Limitata

31 Ruolo della Linfoadenectomia Staging Prognostico Curativo?

32 Terapia chirurgica Gleason Score Prognosi Stadio patologico Margini Infiltrazione capsulare Infiltrazione vescicole seminali Positività linfonodale

33 Intervallo libero da malattia in pz con malattia organo - confinata AUTORI 5 ANNI 10 ANNI 15 ANNI Walsh 97 % 85 % 80 % Ohori 94 % 90 % / Catalona 91 % 70 % / Trapasso 87 % / / Zincke / 82 % 76 % Paulson 84 % 72 % 62 %

34 PROSTATECTOMIA RADICALE : RISULTATI A 5 ANNI Recidiva Biochimica Sopravvivenza Globale Malattia localizzata 8-19 % % Malattia localmente avanzata % 71 % Walsh, 1997

35 Percentuale di pazienti liberi da progressione a distanza di 10 anni Malattia Organo Confinata Penetrazione Capsulare Focale (pt2a/b) (pt3a) 85 % 82 % Penetrazione Capsulare con Gs 7 10 Infiltrazione vescicole seminali (pt3a) (pt3b) 42 % 35 % Interessamento Linfonodale (pt N +) 20 %

36 Trattamento della Malattia Localizzata Risultati Recidiva Biochimica Sopravvivenza Libera da Malattia Sopravvivenza Globale 5 aa 10 aa 5 aa 10 aa 5 aa 10 aa Prostatectomia Radicale 8-19 % % % % % % Radioterapia (3D) % % (7 aa) % % (7 aa) % % WALSH,1997

37 Trattamento della Risultati a 5 anni Malattia Localmente Avanzata Risultati Sopravvivenza Libera da Malattia Sopravvivenza Globale Chirurgia 46 % 71 % Radioterapia 48 % 62 % EORTC,1999

38 Conclusioni La terapia chirurgica offre: Ottimo controllo locale Accurata Stadiazione Ottime possibilità di guarigione nella malattia localizzata

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