La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli

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1 La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria

2 Generalità Neoplasia non cutanea più frequente nel maschio Malattia a lenta evoluzione; comunque responsabile del 10% delle morti per neoplasia nel maschio Migliori risultati in termini di sopravvivenza: Chirurgia Radioterapia Malattia localizzata Diagnosi precoce della malattia

3 Generalità Medico di Medicina Generale Urologo Attenta gestione del paziente a rischio Diagnosi precoce della malattia Aumento della sopravvivenza

4 Diagnosi Ad oggi il sospetto di carcinoma prostatico insorge per: incremento del PSA reperto palpatorio sospetto Maggior parte dei casi Altrimenti: quadro clinico (malattia avanzata) reperto istologico incidentale (post TURP) area ecografica sospetta Non frequentemente La diagnosi definitiva è sempre istologica

5 Strumenti diagnostici DRE PSA Diagnosi TRUS Clinica Biopsia

6 Diagnostica del carcinoma prostatico Esplorazione rettale

7 Esplorazione rettale Ruolo fondamentale; necessita però di una certa esperienza: La maggioranza delle neoplasie insorge nella zona ghiandolare periferica Un reperto palpatorio positivo è possibile per noduli di volume maggiore/uguale a 0.2 ml Il 15-40% delle esplorazione rettali sospette si rivela successivamente una neoplasia maligna

8 Esplorazione rettale Da valutare durante l esplorazione rettale: Dimensioni Superficie Forma Consistenza Margini Solco mediano Nodularità

9 Esplorazione rettale Esplorazione rettale; possibile falsa positività in caso di: Ipertrofia prostatica benigna Prostatite tubercolare Prostatite granulomatosa Calcoli Cisti

10 Diagnostica del carcinoma prostatico PSA

11 PSA Proteina organo-specifica, ma non tumore-specifica Incremento sierico per molte condizioni non neoplastiche Sicuramente più sensibile della semplice DRE o TRUS nella diagnostica del carcinoma prostatico Valore predittivo positivo: % per PSA tra 4 e 10 ng/ml 50-80% per PSA > 10 ng/ml

12 PSA Incremento del PSA da causa non neoplastica: Ipertrofia prostatica benigna Prostatiti TRUS / DRE Cateterizzazione TUR

13 PSA Esplorazione rettale negativa + incremento del PSA Quando eseguire il mapping bioptico? Sicuramente per PSA > 10 Consigliato per PSA > 4

14 PSA PSA totale tra 4 e 10 ng/ml IPB o Neoplasia ng/ml La maggior parte delle neoplasie organo-confinate esprimono valori del PSA tra 4 e 10 ng/ml Molti di questi casi si rivelano comunque IPB

15 PSA PSA totale tra 3 e 4 ng/ml anni Possibile neoplasia ng/ml In pazienti giovani (50-66aa) la capacità del PSA di rivelare un carcinoma prostatico per valori compresi tra 3 e 4 risulta del 13.2% La maggior parte di queste neoplasie se non trattate risultano clinicamente significative

16 PSA Il valore limite oltre il quale il PSA viene convenzionalmente considerato patologico è 4 ng/ml. L ulteriore riduzione di questo limite comporta il rischio di: sottoporre pazienti non affetti da neoplasia maligna ad indagini invasive (biopsia prostatica transrettale) rivelare neoplasie prostatiche clinicamente non significative Non c è ancora uniformità di opinioni riguardo il valore soglia di PSA capace di rivelare neoplasie prostatiche non palpabili e clinicamente significative

17 PSA Per aumentare la specificità del PSA: PSA ratio PSA density PSA velocity PSA doubling time Valori limite differenti per età Valori limite differenti per razza Tuttavia non si è ancora raggiunto accordo sulla applicazione di questi parametri nella pratica clinica

18 PSA ratio Discreto utilizzo nella pratica clinica Utile soprattutto per intervalli di PSA tot tra 4 e 10 ng/ml in pazienti affetti da IPB Più basso è il valore, maggiore è la probabilità di cancro e viceversa Valore limite intorno al 20% Essenzialmente viene utilizzato per differenziare l ipertrofia dal carcinoma

19 PSA ratio PSA totale tra 4 e 10 ng/ml PSA ratio: Carcinoma 20% IPB Tuttavia non esistono valori limite univocamente accettati

20 PSA Marcato aumento del PSA +/- sintomi di prostatite Come comportarsi? Terapia antibiotica (fluorochinoloni) Terapia antiflogistica (topica endorettale) Nuovo PSA almeno dopo 40 gg; se ancora sospetto è indicato un mapping bioptico

21 Diagnostica del carcinoma prostatico Ecografia prostatica transrettale

22 Ecografia prostatica transrettale Il classico reperto ecografico di un area ipoecogena a sede ghiandolare periferica è un evenienza infrequente Grosse neoplasie appaiono come aree diffusamente disomogenee con focali iper ed ipoecogenicità Molti carcinomi hanno aspetto isoecogeno e solo rilevabili mediante mapping bioptico In pazienti con esplorazione rettale e PSA nella norma, l ecografia prostatica transrettale molto difficilmente evidenzia la presenza di una neoplasia

23 Ecografia prostatica transrettale Carcinoma prostatico disomogeneamente ipoecogeno

24 Ecografia prostatica transrettale Carcinoma prostatico moderatamente iporiflettente

25 Ecografia prostatica transrettale Piccolo carcinoma ipoecogeno a sede mantellare post. dx

26 Esplorazione rettale, ecografia e PSA L utilizzo combinato di PSA, TRUS e DRE incrementa la sensibilità diagnostica Per alterazioni riscontrate in uno solo dei tre: la biopsia è positiva nel 6 25 % Per alterazioni in due: biopsia positiva nel % Per alterazioni di tutti e tre: biopsia positiva nel %

27 Diagnostica del carcinoma prostatico Biopsia prostatica

28 Biopsia prostatica Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi La metodica prevede: Banale preparazione intestinale Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici) Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo) Guida ecografica transrettale Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge Possibile anestesia locale Scarsa incidenza di complicanze

29 Biopsia prostatica Tecnica di esecuzione Porzione ghiandolare periferica Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5: 2 base 2 porzione media 1 apice

30 Biopsia prostatica In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%) Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma

31 Biopsia prostatica Raccomandazioni: Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima) Pasto leggero prima della procedura Comune clistere evacuativo la sera precedente Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività Per almeno 3 giorni evitare l assunzione di FANS o anticoagulanti Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangue anche per un mese: rientra nella normalità

32 Biopsia prostatica Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico: Febbre settica Ritenzione urinaria acuta Emissione di coaguli con le urine Macroematuria persistente

33 Clinica Sintomi locali: disuria ematuria Sintomi da diffusione metastatica: calo ponderale algie ossee associato a fratture patologiche edema arti inferiori da metastasi linfoadenopatie idronefrosi da ostruzione ureterale Di rado la prima diagnosi viene effettuata a questo stadio

34 Conclusioni Nonostante le controversie riguardo l utilità di uno screening, la ACS (American Cancer Society) raccomanda: Dosaggio ematico del PSA Esplorazione rettale Annualmente a partire dai 50 anni a tutti gli uomini con spettanza di vita di almeno 10 anni

35 Conclusioni Un reperto palpatorio patologico è meritevole di approfondimento diagnostico PSA elevato non è sinonimo di patologia neoplastica prostatica Il PSA elevato non è una malattia Ad oggi, nelle forme neoplastiche limitate alla prostata con Gleason < 7 la chirurgica radicale consente ottimi risultati a lungo termine (liberi da recidiva biochimica a 10 aa il 68% dei pazienti)

36 La diagnostica del carcinoma prostatico Girolamo Morelli Ricercatore presso l Università di Pisa U.O. di Urologia Universitaria