Neoplasia renale: quali alternative? Dott Fulvio Lagana Urologia O.C.Dolo

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1 Neoplasia renale: quali alternative? Dott Fulvio Lagana Urologia O.C.Dolo

2 Neoplasia renale Fino al 50% dei casi riscontri incidentali Costante aumento dell incidenza di nuove diagnosi Aumento dell eta media dei Pazienti Aumento delle co morbidita e del rischio operatorio Riduzione delle dimensioni medie delle neoplasie alla diagnosi ( asintomatici)

3 Neoplasia renale 44 % masse renali < 3 cm 20-33% neoplasie benigne o a bassa malignita (oncocitoma,aml, K a cell.cromofobe, K a cell. Chiare a basso grading) Relazione diretta tra dimensioni del tumore ed aggressivita dell istologia

4 Neoplasia renale: trattamento chirurgico standard Nefrectomia radicale Chirurgia open Chirurgia Laparoscopica Trattamento chirurgico nephron sparing Chirurgia open Chirurgia laparoscopica

5 Neoplasia renale: alternative in Pazienti selezionati Sorveglianza attiva Tecniche ablative conservative

6 Sorveglianza attiva La sorveglianza attiva e un opzione in pazienti selezionati con piccole masse renali, anziani ad alto rischio chirurgico

7 Sorveglianza attiva Nessuna correlazione tra progressione locale del tumore e aumento rischio di malattia metastatica Crescita lenta (0.3 cm/anno nei piccoli tumori) Riduzione della velocita di crescita nei P. anziani Rara metastatizzazione durante la sorveglianza (1%- 3%) Possibilita di trattamento dilazionato alla progressione

8 Quando la sorveglianza attiva? Masse fino a 3 cm (4 cm in caso di angiomiolipoma) Eta maggiore di 75 anni in presenza di co morbidita Solo in p. altamente selezionati : E comunque un assunzione di rischio; in caso di metastasi non cure sicuramente efficaci.

9 Sorveglianza attiva : come farla Imaging periodico ( TC o RMN ) a cadenza semestrale x 2 anni, quindi annuale in caso di mancata progressione (stratificato in base all istologia) Biopsia renale (in base a posizione della massa e in assenza di controindicazioni)

10 Istologia e prognosi Oncocitoma K a cell. Cromofobe K papillare (tipo 1 e tipo 2) K a cell. Chiare Sarcoma

11 Sorveglianza attiva : quando trattamento dilazionato Crescita veloce della massa Raggiungimento dei 4 cm Istologia a rischio

12 Biopsia renale TC guidata / eco guidata Anestesia locale Tru cut gauge 1-2 campioni ( in base all omogeneita del tessuto)

13 Biopsia renale Buona specificita e sensibilita Diagnosi istologica e grading cellulare 10-20% istologia non dirimente inversamente proporzionale al N prelievi (oncocitomi,cisti complesse,tumori disomogenei) Nessun insemenzamento Basso tasso complicanze emorragiche (2%)

14 Biopsia renale: quando non farla Pazienti a rischio e molto anziani nei quali gia si impone un trattamento conservativo Disordini emocoagulativi

15 Sorveglianza attiva: conclusioni Opzione terapeutica in casi estremamente selezionati Opzione diagnostica in casi in cui vi sia un dubbio sulla malignita del tumore, la biopsia non sia eseguibile e la velocita di crescita della massa ponga l indicazione ad un trattamento chirurgico dilazionato

16 Approcci terapeutici alternativi alla chirurgia

17 Tecniche ablative conservative Trattamento oncologicamente efficace nel modo meno invasivo possibile LINEE GUIDA EUROPEE : crioterapia e radiofrequenza uniche tecniche con evidenze scientifiche, altre procedure ancora sperimentali Maggiore efficacia e minori complicanze per la crioterapia rispetto alla radiofrequenza

18 CRIOTERAPIA (percutanea e laparoscopica) 1 crioablazione di massa renale nel serie di interventi pubblicata nel 1998 Follow up a medio termine ( 5 anni ): ampia evidenza scientifica

19 crioterapia 2 cicli di rapido congelamento di 10 minuti ciascuno (Argon fino a -185 C) Intervallati da 2 cicli di riscaldamento passivo ed attivo (Elio)

20 Danno biologico Necrosi coagulativa x temperature tra 40 C e -20 C Danno immediato, osmotico ed ischemico Danno ritardato, mediante fenomeni trombotici e aumento dell apoptosi cellulare

21 Tecnica Sonde di 17 gauge N e tipo delle sonde in base alle dimensioni, forma e posizione della neoplasia P. in anestesia generale o sedazione profonda (p. selezionati) Biopsie con tru cut prima dell icing

22

23 Crioterapia: indicazioni Piccole masse renali incidentali (<3-4 cm) Tumori renali bilaterali Tumori in rene unico chirurgico o funzionale P. anziani con elevata comorbidita

24 Crioterapia: controindicazioni ASSOLUTE: Coagulopatie Importante instabilita condizioni generali Aspettanza di vita < 1 anno Presenza di metastasi RELATIVE: Dimensioni del tumore >4 cm o masse periilari o in zone non accessibili con tecnica percutanea

25 Crioterapia: complicanze Dolore in sede di trattamento ( lieve e passeggero) Ematuria transitoria Piccoli ematomi perirenali Lesioni organi adiacenti (precoci e tardive) Emorragie significative e fistole urinose COMPLICANZE MAGGIORI 1.5%

26 Crioterapia: efficacia N di recidive appena superiore alla terapia chirurgica open Follow up a 5 anni : <5% recidive Follow up a 5 anni : 100% sopravvivenza cancro specifica

27 CRIOTERAPIA La maggiore efficacia rispetto alle altre tecniche ablative, consiste nel controllo in real time del corretto trattamento mediante il controllo dell ice ball che deve coprire interamente la lesione

28 ICE BALL

29 Crioterapia : follow up Solo controllo con imaging : NO BIOPSIE RECIDIVA= mancata riduzione di volume della massa nel tempo con presenza di enhancement contrastografico TC o RM semestrale x 2 anni, quindi annuale

30 Trattamento parziale e Ritrattamento di massa renale

31 Ritrattamento

32 Ritrattamento

33 Crioablazione percutanea renale: nostra esperienza UROLOGIA O.C. DOLO

34 Attenti a quei due.

35 Crioablazione percutanea renale TC guidata: sett.2009-ott casi trattati 8 paz.con rene unico (chirurgico o funzionale) 7 paz. ad alto rischio operatorio

36 Crioablazione percutanea renale N 10 biopsie eseguite Diametro max 4 cm min 1.5 cm (1 cisti Bosniak 3 ) Posizione delle masse trattate ( 11 posteriori- 3 latero mediali-1 latero anteriore)

37 Crioablazione percutanea renale Complicanze maggiori : 1 pneumotorace (l unica lesione anteriore) Complicanze minori : 1 ustione cutanea 1 grado, 2 ematurie transitorie, 1 algia p.o.

38 Crioablazione percutanea renale 5 biopsie positive x carcinoma a cell chiare a basso grado 1 biopsia positiva per carcinoma papillare 1 biopsia positiva per carcinoma a cellule cromofobe 1 biopsia positiva per oncocitoma 2 biopsie non dirimenti 5 biopsie non eseguite (3 recidive locali/controlaterali,1 x problemi tecnici,1 cisti complessa)

39 Crioablazione percutanea renale Degenza media 3 gg ( max 6-min 2) Eta media 75 ( max 80- min 60) Variazioni di creatininemia (non significative) Variazioni di emocromo (max 2 g Hb, min 0.5 g Hb) modesto uso di antidolorifici p.o.

40 Crioablazione percutanea renale FOLLOW UP TC con mdc dopo 1 mese, ogni 6 mesi x 2 anni, quindi annuale per 5 anni. Follow up medio 16 mesi ( min 1 mesi max 24) : NESSUNA RECIDIVA* *(1 caso sottoposto a 2 trattamenti)

41 Follow up : Caso clinico ideale Pre trattamento Trattamento

42 Caso clinico ideale Dopo 1 mese Dopo 6 mesi

43 Crioablazione renale percutanea SVILUPPI FUTURI Esecuzione della manovra in Anestesia locale + blanda sedazione (P. e casi selezionati) Tac o Ecografia preliminare per eseguire la biopsia (senza gli aghi da crioterapia in sede e con la possibilita di ripeterla in caso di esito negativo)

44 Considerazioni conclusive E una opzione terapeutica in piu a disposizione del Paziente e dell Urologo in casi estremamente selezionati. Essendo una tecnica nuova, anche se raccomandata dalle linee guida Europee, importante la somministrazione di un corretto consenso informato ad hoc.

45 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Trattamento mini invasivo con basso tasso di complicanze Ideale per masse renali inferiori a 4 cm, localizzate posteriormente Efficace e ripetibile

46 Take home message

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