Incidentalomi del Surrene. Il Punto di Vista del Radiologo. E. Squillaci

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1 Department of Diagnostic and Molecular Imaging, Interventional Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy University "Tor Vergata Rome Italy Incidentalomi del Surrene. Il Punto di Vista del Radiologo E. Squillaci Con la collaborazione di C. Cicciò, C. Arganini

2 Incidentalomi Surrenalici Qualsiasi neoformazione surrenalica scoperta incidentalmente con.. qualsiasi esame di Diagnostica per Immagini eseguito per.. qualsiasi ragione ad eccezione di una sospetta patologia surrenalica 2.86% su 7437 autopsie 5% dei Pazienti sottoposti ad esami TC/RM per altri motivi

3 Incidentalomi Surrenalici Rischio di malignità 2-30% (fatt. risch.: età; malattie neoplastiche) 27% dei pazienti oncologici presentano micro-metastasi surrenaliche. Fino al 50% incidentalomi riscontrati in pazienti oncologici sono maligni. La caratterizzazione degli incidentalomi è determinante per la prognosi e le scelte terapeutiche Boland et al Imaging of Incidental Adrenal Lesions Radiology Dec 2008

4 Ruolo della Diagnostica per Immagini Riconoscere e caratterizzare gli incidentalomi Tomografia Computerizzata Risonanza Magnetica Imaging Molecolare Imaging morfologico Imaging funzionale

5 Diagnostica per Immagini Imaging Morfologico (TC-RM) Dimensioni Morfologia Densità Caratteristiche dell enhancement

6 Imaging Morfologico TC Dimensioni (TC=RM) Le lesioni > 3cm sono ad eziologia maligna nel 90-95% dei casi il 78-87% delle lesioni < 3cm sono benigne Surgery 1993;114: Suddividendo adenomi e non adenomi in base al diametro utilizzando un cut-off di 41.5 mm, si ottengono valori di sensibilità dell 81.1% e di specificità del 70.0% Eur. J.of Radiology 2009:69:

7 Densità (HU) Imaging Morfologico TC La valutazione della densità (HU) basale e dopo somministrazione di mdc è un parametro affidabile nella d.d. adenomi e non adenomi Caratteristiche densitometriche degli adenomi vs non-adenomi: - densità basale inferiore (<10 HU) - maggiore percentuale assoluta (AEW) e relativa (REW) di wash-out rispetto ai non-adenomi (>60% e >40%)

8 Densità (HU) Imaging Morfologico TC Adenoma ad alta componente lipidica basale - 6 HU AEW 77%; REW 70% Basale: - 6 HU 60 dopo mdc: 50 HU 15 dopo mdc : 15HU Adenoma a bassa componente lipidica basale 15 HU AEW 66%; REW 83% Basale: 15 HU 60 dopo mdc: 75 HU 15 dopo mdc : 25 HU

9 Densità (HU) Carcinoma basale 41 HU AEW 28%; REW 15% Imaging Morfologico TC Basale 41 HU 60 sec dopo mdc 88 HU 15 dopo mdc 75 HU

10 Imaging Morfologico RM Imaging convenzionale (sequenze T1, T2 pesate) Adenomi generalmente ipointensi in T1 e T2 T1w T2w Non-adenomi (Feo-Ca-Met) generalmente iperintensi T2 Squillaci et al(1992)rad Med 83: T2w STIR Feocromocitoma

11 Imaging RM Dinamico Sequenze T1w dopo Gadolinio Studi Dinamici TC con m.d.c. = RM+ GD-DTPA

12 Imaging RM Dinamico Diagnostica Differenziale Adenomi: lento enhancement rapido washout Non Adenomi: rapido enhancement lento washout Squillaci et al, Eur Rad 3,33-37(1993)

13 Imaging RM Dinamico Carcinoma adreno-corticale Rapido e disomogeneo wash-in con ritardato wash-out 30 dopo mdc 60 dopo mdc 10 dopo mdc

14 Feocromocitoma 60 dopo Gd 180 dopo mdc

15 Incidentalomi Surrenalici L imaging morfologico spesso può non essere esaustivo per la caratterizzazione di una lesione

16 Incidentaloma surrene dx in Ca rene

17 Incidentalomi Surrenalici IMAGING FUNZIONALE RM Chemical Shift Spettroscopia TC PET-TC Perfusione TC

18 TC Perfusionale Tecnica di acquisizione TC, finalizzata alla analisi quantitativa della perfusione tissutale attraverso acquisizioni dinamiche durante la somministrazione di mdc RAZIONALE Il contrast enhancement nelle lesioni tumorali rispecchia la neoangiogenesi La quantificazione (HU/TIME; BV, BF, MTT, PS) del contrast enhancement è utile nella D.D lesioni benigne/maligne Imaging integrato metabolico-vascolare può essere utile nella identificazione del comportamento tumorale

19 TC Perfusionale Dati perfusionali rappresentati come Curve densità/tempo Mappe colorimetriche

20 TC Perfusionale TIME Basale 30 sec 60 sec 15min

21 TC Perfusionale Adenoma Percetuale di washout relativo del contrast enhancement (REW) : (1- enh tardivo/enh iniziale) x 100 = 67 % RM 73 HU 58 HU 19 HU 14 HU Basale 35 sec 60 sec 15 minuti in phase out phase

22 TC Perfusionale Colour Maps BF MTT BV

23 Chemical Shift RM Sfrutta la maggiore concentrazione di lipidi negli adenomi rispetto alle metastasi o ai feocromocitomi. La riduzione dell intensità del segnale in out of-phase (> 20%) vs in-phase diagnostico per adenoma (SEN % SPEC %) Israel G.M. et al,am J of Roen 2004;183:

24 Chemical Shift RM Adenoma (ad alta componente lipidica) Significativa riduzione (80 %) dell IS in sequenze out of-phase in phase out of-phase Metastasi Assente riduzione dell IS nelle sequnze out of-phase in phase out of-phase

25 Chemical Shift RM Basale: 17 HU Adenoma (bassa componente lipidica) RM: Significativa riduzione (40 %) dell IS in sequenze out of-phase in-phase 30 dopo MDC: 116 HU out of-phase 15 dopo mdc : 41 HU TC: densità basale 17 HU; AEW 75% ; REW: 65%

26 Chemical Shift RM Iperplasia bil. ACTH Indipendente basale Gd In phase Out of phase

27 Imaging Funzionale: ( 1 H) Spettroscopia RM Razionale Utilizzata di Routine a livello encefalico e in alcune applicazioni addominali (fegato-prostata) Valuta le modificazioni di alcuni metaboliti all interno di una lesione Valutazione in vivo della componente lipidica intralesionale

28 Spettroscopia RM Potenziale ruolo nella differenziazione delle lesioni surrenaliche benigne/maligne in base al diverso contenuto lipidico Adenoma - Prevalenza del picco lipidico - Scarsa differenziazione tra forme Lipid-poor/Lipid-rich Feocromocitoma - Comparsa di un picco tra ppm (prodotti di degradazione Hb) - Presenza del picco lipidico

29 Spettroscopia RM Carcinoma - Ampia variabilità dello spettro - Presenza picco tra ppm, picco colina e picco lipidico Metastasi - Ampia variabilità dello spettro - Picco della colina - Assenza picco lipidico

30 Spettroscopia RM Caratterizzazione lesioni surrenaliche Rapporto colina-creatina maggiore di % sensibilità - 96% specificità Rapporto colina-lipidi maggiore di % sensibilità - 90% specificità. DD Ca/Feo Vs Adenoma/Met rapporto ppm/creatina maggiore di % sensibilità - 98% specificità. L uso di entrambi i parametri (rapporto colina-creatina e rapporto ppm/creatina) consente la DD tra Adenomi, Feo, Ca, Met in 54/60 lesioni (90%)

31 Spettroscopia RM Diagnosi Differenziale Adenoma Feo Carcinoma Metastasi Ampia variabilità spettrale

32 Imaging Funzionale: PET-TC 18F-FDG PET-TC D.D. lesioni maligne/benigne Sensibilità: % Specificità: % Limiti Falsi positivi (alcuni adenomi, lesioni infiammatorie) Falsi negativi (lesioni maligne emorragiche o necrotiche) Lesioni al di sotto di 1 cm

33 Imaging Funzionale: PET-TC Lesione metastatica da tumore cervice

34 Siamo solo all inizio.

35 Dall imaging...alla funzione (imaging molecolare)

36 Nuove Prospettive Contrasti Macromolecolari Gd-Dendrimeri (G4) Tensore di Diffusione

37 Conclusioni siamo partiti da qui

38 Conclusioni Approccio paravertebrale in decubito laterale Approccio transepatico (lesioni destre)

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