Ruolo della Medicina Nucleare nella valutazione del nodulo polmonare solitario Prof. Renato Palumbo

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1 Ruolo della Medicina Nucleare nella valutazione del nodulo polmonare solitario Prof. Renato Palumbo Si ringraziano per la collaborazione Dr S. Messina; Dr B. Palumbo; Dr S. Sivolella

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3 TRACCIANTI PET IN ONCOLOGIA 18 FLUORO-2-DESOSSI-d-GLUCOSIO ( 18 F-FDG) Metabolismo cellulare 11 C-COLINA Membrane cellulari L-metil- 11 C-metionina ( 11 C-MET) Sintesi proteica 11C-m-idrossi-efedrina ( 11 C-HED) Recettori adrenergici 18 F-fluoro-desossiuridina ( 18 F-FDU) Proliferazione cellulare 16a- 18 F-fluoro-17b-estradiolo ( 18 F-FES) Recettori 3-N-(2-18 F-fluoroetil)spiperone ( 18 F-FESP) Recettori

4 [ 18 F]FDG Trasportato nelle cellule come il glucosio e non ulteriormente Fosforilato dall esochinasi in [18 F]FDG-6-fosfato (accumulo Caratterizzato da captazione correlata strettamente con numero metabolizzato intracellulare proporzionale all attività di fosforilazione del glucosio esogeno) di cellule neoplastiche vitali e scarsamente con attività proliferativa (L-metil-11C-metionina appare migliore)

5 [18 F ]FDG Biodistribuzione nell uomo Organo % di dose iniettata Encefalo Polmoni Cuore Fegato Milza Pancreas Reni Midollo spinale Vescica Testicoli Ovaie 6,9 0,9 3,3 4,4 0,4 0,3 1,3 1,7 6,3 0,04 0,01

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7 18 FDG PET nel TUMORE POLMONARE INDICAZIONI Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone Stadiazione N e M della neoplasia polmonare Valutazione risposta al trattamento Biopsia PET-guidata Pianificazione Radioterapia

8 Valutazione dell attività metabolica nell SPN Analisi visiva SUV (Standardized Uptake Value) tissue conc (µci/gm) Inj.dose(µCi)/body weight(gm) Un SPN con SUV maggiore di 2,5 è considerato maligno Utile soprattutto per valutare la risposta alla terapia

9 Valutazione dell attività metabolica nell SPN Sens. Spec. ppv npv Acc Analisi visiva SUV Hain SF et al. Eur J Nucl Med 2001

10 TADIAZIONE LINFONODALE NEL TUMORE POLMONARE PET con [18 F ]FDG vs TC Autore Nr.Pz Stato nodale (maligno/benigno) PET TC sensibilità specificità sensibiltà specificità Patz(1995) 42 23/39(staz.) Sazaki (1196) 29 17/54(staz) Sazon (1996) 32 16/16 (pz) Scott (1996) 62 10/65 (staz) Steinert (1997) 47 58/133(staz) Valk (1995) 74 24/52(sedi) Wahk (1994) 23 11/16(sedi) Chin (1995) 30 9/21 (pz) TOTALE Hellwig (2001) 1292 Meta analisi 88 92

11 La caratterizzazione dei linfonodi ilari (N1) è di secondaria importanza giacchè non modifica l orientamento chirurgico. La PET è indispensabile nella stadiazione N2 ed N3,in quanto modifica la condotta terapeutica: N2: sì chirurgia N3: no chirurgia

12 STADIAZIONE PET Autore Nr.Pz. Bury (Eur Resp J 1997) 109 Modifica N 33% Modifica M 14% Modifica iter 20% Maisey (Ann Thorac Surg 1999) 97 Modifica N 13% Modifica M 17% Modifica iter 37% (15/19 operazioni cancellate) Kalff (J Clin Oncol 2001) 105 Modifica iter 70 pz (67%)

13 Falsi positivi Tubercolosi Criptococcosi Istoplasmosi Aspergillosi Sarcoidosi

14 Falsi negativi Dimensioni Lesione < 5-6 mm % di cellule neoplastiche vitali Tipo istologico Carcinoide Bronchiolo-alveolare Forme ben differenziate Glicemia < 200mg/dl= eseguibile > 200mg/dl = -10% uptake > 300mg/dl= non eseguibile

15 Valutazione qualitativa SUV : Valutazione risposta al trattamento Malattia progressiva:aumento SUV >25% e/o aumento dimensione >20% e/o comparsa di nuove lesioni metastatiche. Malattia stabile: aumento SUV <25% o riduzione SUV non del 15 % e non aumento dimensioni tumore Risposta parziale: riduzione SUV di almeno 15-25% dopo un ciclo e > 25% dopo più cicli.non necessaria riduzione di dimensioni Risposta completa: completa risoluzione senza più differenza fra tessuto sano e patologico

16 [18 F ]FDG PET nel TUMORE POLMONARE INDICAZIONI Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone (SPN) Stadiazione N e M della neoplasia polmonare Valutazione risposta al trattamento Biopsia PET-guidata Pianificazione Radioterapia

17 TC:lesione polmonare PET/TC:atelettasia

18 TC: lesione polmonare PET/TC:necrosi

19 [18 F ]FDG PET nel TUMORE POLMONARE INDICAZIONI Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone (SPN) Stadiazione N e M della neoplasia polmonare Valutazione risposta al trattamento Biopsia PET-guidata Pianificazione Radioterapia

20 CT Parenchima window CT Mediastinal window

21 18 F-FDG PET Linfonodo negativo

22 Piano del trattamento prima della PET

23 Piano del trattamento dopo la PET

24 PET PET/CT Sensitivity Specificity Accuracy Hany et Al. Radiology 2002; 225:

25 111 In-pentetreotide (OctreoScan) Analogo della somatostatina marcato con 111 Indio Metodologia: somministrazione ev di 222MBq (6 mci) di radiofarmaco; acquisizione immagini scintigrafiche 4-6 e 24 h dopo Indicazioni: cr polmone a piccole cellule; carcinoide Potenziali problemi: sarcoidosi attiva e processi infiammatori cronici possibile causa di uptake patologico; fissazione in tutti i tumori che esprimono rec. somatostatina (aspecificità)

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27 99m Tc-NeoSpect ( 99m Tc-depreotide) Analogo della somatostatina che si lega ai suoi recettori (sovraespressi in molte neoplasie maligne) grazie ad un binding domain specifico per essi Metodologia: somministrazione ev di 740 MBq (20 mci); acquisizione immagini SPECT 2-4 ore dopo Reazioni avverse: transitorie e lievi (0.1-1%); cefalea, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, capogiro, astenia

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30 NPV= 97% Blum J et al., Chest 2000

31 Blum J et al., Chest 2000

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38 Conclusioni 99m Tc-NeoSpect permette un accurata caratterizzazione del nodulo polmonare solitario identificato con Rx, con risultati comparabili a quelli della PET (più specifica ed accurata ma meno sensibile) ma a più basso costo ed ampia disponibilità La PET rimane l indagine d elezione nella valutazione della terapia, nell esecuzione di biopsie mirate e nella pianificazione del trattamento radioterapico.

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