Criteri di scelta per la prima e seconda linea. Mariella Sorarù UO Oncologia Camposampiero

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1 Criteri di scelta per la prima e seconda linea Mariella Sorarù UO Oncologia Camposampiero

2 Quali farmaci a disposizione? INIBITORI TKI: Sorafenib Sunitinib Pazopanib Axitinib INIBITORI m TOR: Temsirolimus Everolimus Immunoterapia: IL2 IFN+/ bevacizumab

3 Elementi che influenzano la scelta LA FINALITA DEL TRATTAMENTO Trattamento palliativo > controllo dei sintomi Sopravvivenza Qualità della vita

4 Elementi che influenzano la scelta FATTORI LEGATI ALLA MALATTIA: Scale di rischio (Motzer, Heng) Istologia Sedi di malattia FATTORI LEGATI AI FARMACI: Efficacia (risposta/pfs/os) Effetti collaterali Regolamentazioni FATTORI LEGATI AL PAZIENTE: Comorbidità Compliance Preferenza del paziente

5 Pazienti trattati con IFN: criteri di Motzer (JCO 2002) Hb < N Ca > 10 mg/dl PS < 80% Intervallo < 1 anno LDH > 1,5 N Favorevole: 30m 3yr=45% Intermedio: 14m 3yr=17% Sfavorevole: 5m 3yr= 2%

6 Pazienti trattati con TKI: criteri di Heng (JCO 2009) Hb < N Ipercalcemia PS < 80% Intervallo < 1 anno Plt > N Neu > N Favorevole: n.r. 2yr=75% Intermedio: 27m 2yr=53% Sfavorevole: 8,8m 2yr=7%

7 Istologia A CELLULE CHIARE: Alterazione VHL > 80% dei pazienti Informazioni certe derivate dagli studi sperimentali e clinici Componente sarcomatoide prognosticamente sfavorevole NON A CELLULE CHIARE (papillare 10 15%, cromofobo 5%, midollare) Storia naturale più favorevole, ma minore risposta ai farmaci biologici: sunitinib (20 40 pz): RP 4 35%, SD > 50%, PFS: 2,7 6,5m, OS: 12 25m Tem/Everolimus (50 89* pz): RP 7 10%, SD 25 49%, PFS 2,9 5,2m, OS: 8,7 14m *25 pz papillare/cromofobo, ma efficacia invariata

8 Sedi della neoplasia: meta resecabili METASTASI ASPORTABILI CHIRURGICAMENTE (polmone, osso, ) Si considera resecabilità, rischio chirurgico, sintomaticità Se asportazione completa, ottime sopravvivenze (mediana 4,8 anni) indipendentemente da sede (polmone vs altre sedi), numero (singola vs multiple), timing insorgenza Polmone: 5yrOS = 73% (Alt, Cancer 2011) Ripetizioni ossee: con sorafenib progr. ossea nel 40%, dopo 6,5m; con sunitinib 25%, dopo 22m ma pochi casi (Zolnierek 2010) TERMOABLAZIONE o RADIOCHIRURGIA Singola sede se chirurgia non indicata Lesioni fortemente sintomatiche, se malattia diffusa ma ben controllata nelle altre sedi

9 Sedi della neoplasia: primitivo non resecabile PRIMITIVO NON RESECABILE: Risposte alle terapie biologiche 10 20%, dati non concordanti Buon risultato anche le stabilizzazioni, se risposta in altre sedi Facilita la chirurgia: 1) se riduzione di massa 2) se controllo di patologia in organi vitali (polmone, fegato) Seleziona malattia aggressiva, comunque destinata a non avere vantaggio dalla chirurgia per rapida progressione a distanza NECESSARIO UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

10 L opzione di attesa terapeutica PDTA Veneto Basso carico di malattia Bassa velocità di crescita delle lesioni (< 10% in 4 mesi) Assenza di sintomi legati alla malattia Paziente in grado di comprendere vantaggi e rischi dell attesa terapeutica. > VALUTARE L OPZIONE IMMUNOTERAPIA

11 Sedi della neoplasia: meta cerebrali METASTASI SINGOLA CEREBRALE: ASPORTAZIONE CHIRURGICA 1 5yrOS 16% RADIOCHIRURGIA 2 1yrOS = 40%; 3yrOS = 9 16% Neurological death: 4 29% 1 Kavolius, 1998; 2 Cochran, 2012

12 Meta cerebrali e TKI TKI: MIGLIORAMENTO OS 1) Con solo TKI, non terapia locale: risposte 0 30% > NO STANDARD COME PRIMA LINEA Bastos 2014, Chevreau (fase 2 sunitinib) ) Dopo radiochirurgia: vantaggio da TKI Cochran (61pz), 2012 OS = 16,2 m vs 7,2 m ; Controllo locale 1yr = 93% vs 60% Neurological death = 21% vs 30% 3) Dopo WBRT: vantaggio da TKI OS: 6,7 9,2 m vs 4,4 m; RC/RP: 12%; PFS 5,6 m Gore (321 pz EAP), 2011; Verma (81 pz) 2013

13 Quali farmaci a disposizione? Regolamentazioni APPROVATI PER PRIMA LINEA: Sunitinib Sorafenib Pazopanib Temsirolimus (solo alto rischio) Immunoterapia: IL2 IFN+/ bevacizumab APPROVATI PER LINEE SUCCESSIVE ALLA PRIMA: Sunitinib Sorafenib Axitinib (solo dopo Sunitinib) Everolimus

14 NUOVI FARMACI 1 LINEA: EFFICACIA Lo strano caso del pazopanib: lo studio di non inferiorità Motzer RJ (COMPARZ), NEJM 2013 RISPOSTE: Sunitinib 25% Pazopanib 31% PFS: Sunitinib 9,5 m Pazopanib 8,4 m OS: Sunitinib 29,3 m Pazopanib 28,4 m Dati consolidati con Sunitinib: (EAP: 4349 pz, di cui SNC 7%, PS>2 13%, non CCRC 13%, >65aa: 32%) RP/RC = 18%; PFS = 10,9 m; OS = 18,4 m

15 EFFETTI COLLATERALI

16 EFFETTI COLLATERALI

17 EFFETTI COLLATERALI

18 NUOVI FARMACI 2 LINEA: EFFICACIA RP+RC / SD (%) Everolimus 1 1,8 / 66,8 4,9 m 14,8 m Axitinib 2 19 / 50 6,7 m 20,1 m Sorafenib 2 11 / 54 4,7 m 19,2 m PFS OS 1 Motzer, Lancet 2008; Motzer, Cancer 2010 ( ) 2 Rini, Lancet 2011; Motzer, Lancet Oncol 2013 ( )

19 NUOVI FARMACI 2 LINEA: EFFICACIA TKI dopo TKI? Analisi risultati con Axitinib e Sorafenib in 2 linea: La PFS e OS è migliore se la terapia di 1 linea è stata efficace a lungo. Risposte durature anche se la terapia di 1 linea non è stata efficace Escudier, BJC 2014

20 EFFETTI COLLATERALI: TERAPIE 2 LINEA Axitinib Sorafenib Everolimus Hand foot sdr 27% (5%) 30 52% (15%) Rash 13% (<1%) 32 30% (12%) 25% (1%) Ipertensione 40% (16%) 17 29% ( 4%) Fatigue 39% (11%) 29 34% ( 3%) 31% (5%) Diarrea/mucosite 55% (11%) 43 63% (12%) 17% ( 1%) Nausea / vomito 32% ( 3%) 23 28% ( 6%) 15% ( 0 ) Ipotiroidismo 19% ( 1%) 8% ( 0) Iperglicemia 57% (15%) Dislipidemia 77% ( 4%) Proteinuria 7% ( 0 ) Polmonite 14% ( 4%) Infezioni 37% (10%)

21 Polmonite durante terapia con mtor inibitori Studi clinici 15%, revisione TAC 35 45% Aspetti a vetro smerigliato e aree di consolidamento parenchimale Insorgenza med. dopo 8 12 settimane 25 50% tosse, dispnea Trattamento empirico corticosteroidi e antibiotici, stop terapia temporaneo Maroto et al, JCO 2011

22 Toxicity related algorithm Bracarda et al, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2014

23 CONCLUSIONI abbiamo oggi più farmaci attivi nel k renale metastatico L efficacia va bilanciata con la qualità della vita offerta, quindi con gli effetti collaterali attesi dei farmaci E possibile scegliere i farmaci con minor rischio di aggravamento di eventuali comorbidità Fin dall inizio è necessario un approccio multidisciplinare: 1) timing per la nefrectomia 2) eventuale trattamento locale delle metastasi

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