LA NEOPLASIA PROSTATICA

Transcript

1 LA NEOPLASIA PROSTATICA

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA ORGANO CENTRALE DEL SISTEMA RIPRODUTTIVO MASCHILE SECERNE LA COMPONENTE FLUIDA DEL LIQUIDO SEMINALE STRETTAMENTE COLLEGATA ALL APPARATO URINARIO LOCALIZZATA SOTTO LA VESCICA E AVANTI IL RETTO FORMATA DA DUE O TRE LOBI E RICOPERTA DA UNA CAPSULA ESTERNA CIRCONDA IL TRATTO INIZIALE DELL URETRA CONNESSA LATERALMENTE CON LE VESCICHETTE SEMINALI IN CUI CONFLUISCONO I DEFERENTI

3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA I TESTICOLI PRODUCONO GLI SPERMATOZOI ED IL TESTOSTERONE CHE CONTROLLA LA CRESCITA E LA FUNZIONE PROSTATICA GLI SPERMATOZOI VENGONO VEICOLATI NELLE VESCICHETTE SEMINALI, OVE SI ARRICCHISCONO DELLA COMPONENTE FLUIDA PROSTATO - VESCICOLARE A COSTITUIRE IL LIQUIDO SEMINALE DURANTE L EIACULAZIONE IL LIQUIDO SEMINALE FUORIESCE DA DUE FORI LOCALIZZATI NELL URETRA IN PROSSIMITA DEL VERU MONTANU

4 INCIDENZA QUARTO TUMORE PER INCIDENZA A LIVELLO MONDIALE, DOPO POLMONE, STOMACO E COLON-RETTO PRIMO PER INCIDENZA NEL SESSO MASCHILE NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI IN ITALIA INCIDENZA DI NUOVI CASI L ANNO CON MORTALITA DI CASI L ANNO NEOPLASIA RESPONSABILE DEL 9% DEI DECESSI PER NEOPLASIA NEL SESSO MASCHILE RAPPORTO MORTALITA /INCIDENZA USA 0,17 ESTESO PROGRAMMA DI SCREENING ITALIA 0,49 DANIMARCA 0,74 WATCHFUL WAITING

5 EZIOLOGIA NESSUNA CAUSA NOTA FATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA DI UNA PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA ETA = IL PIU IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO

6 ETA QUALE PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO

7 EZIOLOGIA RAZZA CONDIZIONI AMBIENTALI IL RISCHIO PIÙ ELEVATO NEL NORD AMERICA E NEI PAESI DELL EUROPA SETTENTRIONALE E NEL BASSO ESTREMO ORIENTE NEGLI USA IL RISCHIO MAGGIORE È NEI NERI RISPETTO AI BIANCHI I NERI SEMBRANO SVILUPPARE PIÙ PRECOCEMENTE LA MALATTIA LA PIÙ BASSA INCIDENZA DI CARCINOMA PROSTATICO: CINA E GIAPPONE

8 EZIOLOGIA DIETA ORMONI SESSUALI MASCHILI ALTO CONSUMO DI GRASSI SATURI O DI CARNE ROSSA OBESITÀ ALTO CONSUMO DI FORMAGGIO E LATTICINI POSSIBILI MECCANISMI: PRODUZIONE DI RADICALI LIBERI O RIDOTTO ASSORBIMENTO DI VITAMINA A CHE CONDUCE A UNA RIDUZIONE DEI LIVELLI DI BETA CAROTENE (SEMBRA PROTEGGERE DA ALCUNI TUMORI) AUMENTO DELLA ANGIOGENESI - RIDUZIONE DELLA VITAMINA D

9 EZIOLOGIA FAMILIARITA 15% DI TUTTE LE NEOPLASIE PROSTATICHE RISCONTRO DI PIU CASI NEL NUCLEO FAMILIARE

10 EZIOLOGIA EREDITARIETA RAPPRESENTANO IL 10% DI TUTTE LE NEOPLASIE PROSTATICHE PREDISPOSIZIONE GENETICA GENE HPC-1 BRACCIO CORTO (Q) CROMOSOMA 1 TRE O PIU MEMBRI DEL NUCLEO FAMILIARE AFFETTI CA NEOPLASIA PRESENZA DI NEOPLASIA IN TRE GENERAZIONI SUCCESSIVE INSORGENZA IN ETA GIOVANILE (< 55 anni) LE FORME EREDITARIE SONO LE UNICHE CON MODELLO MENDELLIANO DI TRASMISSIONE GENETICA NON ESISTONO CARATTERISTICHE CLINICHE O ANATOMOPATOLOGICHE DIFFERENZIALI TIPICHE DELLE FORME FAMILIARI O EREDITARIE

11 EZIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO CON INDICAZIONI CONTRASTANTI NESSUNA CORRELAZIONE DIRETTA CON: AZIONE DI AGENTI INFETTIVI QUALI VIRUS E BATTERI IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

12 ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI FORMA ISTOLOGICA PIU FREQUENTE: ADENOCARCINOMA (95%) ISTOTIPI RARI: RABDOMIOSARCOMA CARCINOSARCOMA CARCINOMA SPINOCELLULARE CARCINOMA TRANSIZIONALE CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA AGGRESSIVITA ISTOLOGICA : GLEASON SCORE VALUTAZIONE DELLA DISPOSIZIONE SPAZIALE DELLE CELLULE NEOPLASTICHE (CITO-ARCHITETTURA) MEDIANTE ATTRIBUZIONE DI UN PUNTEGGIO (DA 1 A 5) AI DUE QUADRI ISTOLOGICI PRESENTI NEI CAMPIONI TISSUTALI

13 ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI NEOPLASIA PROSTATICA INTRAEPITELIALE DI ALTO GRADO (HGPIN) : ELEVATA ASSOCIAZIONE (50%) CON NEOPLASIA PROSTATICA RISCHIO DI PROGRESSIONE VERSO LA NEOPLASIA NEL TEMPO MA ANCHE POSSIBILITA DI REGRESSIONE NON RAPPRESENTA UNA CONDIZIONE CHE RICHIEDE UN TRATTAMENTO TERAPEUTICO DEFINITIVO

14 ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI SVILUPPO DELLA NEOPLASIA: REGIONE PERIFERICA 75% REGIONE TRANSIZIONALE 15% REGIONE CENTRALE 10%

15 STORIA NATURALE CELLULA EPITELIALE PROSTATICA CARCINOGENI AMBIENTE ALTERAZIONI GENETICHE VARIAZIONI MECCANISMI REGOLAZIONE E CRESCITA DELLA CELLULA VANTAGGI NELLA SOPRAVVIVENZA (verso le altre cellule prostatiche) AUTONOMIA NELLA CRESCITA INIZIAZIONE NEOANGIOGENESI CAPACITA DI INVASIONE TISSUTALE CAPACITA DI METASTATIZZARE

16 STORIA NATURALE ESPRESSIONE RECETTORE ANDROGENI (AR) e PSA TRASFORMAZIONE CELL TP/A ORIGINE DELLA POPOLAZIONE NEOPLASTICA ESPRESSIONE CROMOGRANINA A

17 EVOLUZIONE CLINICA DECORSO LENTO LUNGO INTERVALLO TEMPORALE TRA ALTERAZIONI CELLULARI MICROSCOPICHE E SVILUPPO CLINICO DI MALATTIA TEMPO DI RADDOPPIAMENTO DEL VOLUME DELLA NEOPLASIA: 4 ANNI IN MEDIA NEL 40% DEI PAZIENTI DI ETA > 50 ANNI FOCOLAI DI CELLULE NEOPLASTICHE NELLA PROSTATA ALL ESAME AUTOPTICO DIAGNOSI CLINICA EFFETTUATA IN < 10% DELLA POPOLAZIONE MASCHILE DECESSO PER NEOPLASIA PROSTATICA IN < 3% DELLA POPOLAZIONE

18 STORIA NATURALE PROGRESSIVA E LENTA CRESCITA ALL INTERNO DELLA GHIANDOLA ESTENSIONE ALLA CAPSULA ED ALLE VESCICOLE SEMINALI INFILTRAZIONE DELLA VESCICA E DEGLI ORGANI ADIACENTI METASTATIZZAZIONE LINFONODALE LOCALE ED A DISTANZA METASTATIZZAZIONE OSSEA EPATICA POLMONARE CELLULA PROSTATICA NEOPLASIA LOCALIZZATA NEOPLASIA LOCALMENTE AVANZATA NEOPLASIA METASTATICA NEOPLASIA ORMONO RESISTENTE

19 STORIA NATURALE DELLE METASTASI OSSEE DOLORE OSSEO METASTASI OSSEE COMPLICANZE SCHELETRICHE (FRATTURE E COMPRESSIONE MIDOLLARE SPINALE) COMPLICANZE EMATOPOIETICHE (APLASIA DEL MIDOLLO OSSEO)

20 SINTOMATOLOGIA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI ASINTOMATICA DISTURBI URINARI ( POLLACHIURIA, NICTURIA, URGENZA MINZIONALE, MITTO IPOVALIDO ED IN PIU TEMPI, SENSAZIONE DI INCOMPLETO VUOTAMENTO, GOCCIOLAMENTO POST MINZIONE) EMOSPERMIA MICRO e MACRO-EMATURIA UROPATIA OSTRUTTIVA e/o INSUFFICIENZA RENALE DOLORI OSSEI FRATTURE OSSEE PATOLOGICHE

21 SINTOMATOLOGIA LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI RISCONTRO ACCIDENTALE _ASINTOMATICA FORME AVANZATE _SINTOMATOLOGIA OSTRUTTIVA _MACROEMATURIA ED EMOSPERMIA _UROPATIA OSTRUTTIVA FORME METASTATICHE _DOLORI OSSEI

22 DIAGNOSI MODIFICAZIONI SOSTANZIALI NEGLI ULTIMI 15 ANNI PRIMA DEGLI ANNI 90 EFFETTUATA IN STADI AVANZATI PER DIFFUSIONE LOCOREGIONALE O METASTATICA DELLA MALATTIA O PER COESISTENZA DI DISTURBI MINZIONALI DAGLI INIZI DEGLI ANNI 90 RISCONTRO DI ELEVATI VALORI SIERICI DI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA)

23 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) MARCATORE DELL ATTIVITA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA GLICOPROTEINA CON RUOLO NELLA FECONDAZIONE NORMALMENTE PRESENTE NEL SANGUE IN RIDOTTE QUANTITA VALORI SIERICI A CUI CORRISPONDE UNA RIDOTTISSIMA POSSIBILITA DI SVILUPPARE UNA NEOPLASIA E QUINDI CONSIDERATI NORMALI 0-4 ng/ml

24 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) INCREMENTO DELLE CONCENTRAZIONI SIERICHE: - ALTERAZIONE STRUTTURALE DEGLI ACINI GHIANDOLARI - MODIFICAZIONI DELLA CRESCITA CELLULARE: PROSTATITI IPERTROFIA PROSTATICA

25 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) CONDIZIONI ASSOCIATE AD INCREMENTO DEI VALORI SIERICI ATTIVITA SESSUALE ATTIVITA SPORTIVE QUALI CICLISMO ED EQUITAZIONE MANOVRE DIAGNOSTICHE CLINICHE E STRUMENTALI

26 MANOVRE CLINICO STRUMENTALI ASSOCIATE AD INCREMENTO VALORI DI P.S.A. PARAMETRO Esplorazione rettale digitale Massaggio prostatico Ecografia prostatica TR Biopsia prostatica (TR o TP) Ritmo circadiano Variabilità biologica Eiaculazione VARIAZIONE SIGNIFICATIVA DEL VALORE DEL PSA Nessuna Aumento Aumento Aumento Nessuna Variazione del 10% circa Equivoca (aumento nei pazienti > 40 anni) RACCOMANDAZIONE PER ESEGUIRE IL PRELIEVO Nessuna Aspettare almeno 24 ore Aspettare almento 48 ore Aspettare almeno 2 sett. Nessuna Nessuna Aspettare almeno 24 ore Attività fisica intensa Ospedalizzazione Aumento Riduzione Aspettare almeno 24 ore Nessuna

27 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) ELEVATA SENSIBILITA MA RIDOTTA SPECIFICITA FORME MOLECOLARI DI PSA (PSA TOTALE - PSA LIBERO RAPPORTO F/T PRO-PSA) PSA DENSITY PSA VELOCITY (sospetto se aumento > 0,75 ng/ml/anno incremento > 20% del valore basale/anno) TEMPO DI RADDOPPIAMENTO DEL PSA (sospetto se < 18 mesi) UTILI INDICAZIONI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA NEOPLASIA E PATOLOGIE BENIGNE IN PARTICOLAR MODO NELL INTERVALLO DI VALORE DEL PSA TRA 4 e 10 ng/ml

28 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) FINO A 4 ng/ml NEL SIERO vi é RIDOTTA POSSIBILITA DI SVILUPPARE NEOPLASIA 20% DEI PAZIENTI CON NEOPLASIA PROSTATICA PRESENTA PSA < 4 ng/ml 15% DEI PAZIENTI CON PSA tra 2,6 e 4 ng/ml PRESENTA NEOPLASIA PROSTATICA 35% DEI PAZIENTI CON PSA tra 4 e 10 ng/ml PRESENTA NEOPLASIA PROSTATICA CUT OFF IDEALE PER IDENTIFICARE PAZIENTI NON A RISCHIO DI NEOPLASIA PROSTATICA AGGRESSIVA PSA < 1 ng/ml

29 DIAGNOSI ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) RUOLO NELLA: DIAGNOSI STADIAZIONE DELLA MALATTIA MONITORAGGIO DELLA MALATTIA INCREMENTO DEL PSA A DISTANZA DOPO TRATTAMENTO TERAPEUTICO E POSSIBILE SEGNO DI RIPRESA DI MALATTIA

30 DIAGNOSI ESPLORAZIONE DIGITALE DEL RETTO (EDR) METODICA PIU ANTICA NELLA DIAGNOSI DI NEOPLASIA PROSTATICA PARAMETRI DA CONSIDERARE: VOLUME SUPERFICIE LIMITI DOLORABILITA VARIAZIONI DI CONSISTENZA DELLA GHIANDOLA VALIDITA OPERATORE - DIPENDENTE

31 DIAGNOSI ESPLORAZIONE DIGITALE DEL RETTO (EDR) AMERICAN CANCER SOCIETY RACCOMANDA UN ESAME ANNUALE: - NEGLI UOMINI CON PIÙ DI 50 ANNI - NEGLI UOMINI DOPO I 40 ANNI SE ESISTE UNA FAMILIARITÀ LIMITI: PARAMETRO SOGGETTIVO ACCURATEZZA COMPLESSIVA: 30-40% DI TUTTI I TUMORI STRUMENTO NON ADATTO ALLA DIAGNOSI PRECOCE SOTTOSTADIAZIONE DELLO STADIO PATOLOGICO BASSO COSTO

32 DIAGNOSI ESPLORAZIONE DIGITALE DEL RETTO (EDR) : SOSPETTO DIAGNOSTICO ASIMMETRIA DELLA GHIANDOLA NODULO ENTRO UN LOBO DELLA GHIANDOLA AUMENTO DI CONSISTENZA DI PARETE O DI TUTTA LA PROSTATA PERDITA DI MOBILITÀ DOVUTA ALL ADESIONE AI TESSUTI CIRCOSTANTI VESCICOLE SEMINALI PALPABILI

33 DIAGNOSI ECOGRAFIA TRANSRETTALE (TRUS) SONDA INSERITA NEL RETTO EMETTE E RICEVE SUONI AD ALTA FREQUENZA (ULTRASUONI) CHE VENGONO CONVERTITI IN IMMAGINI VIDEO IMMAGINI DELLA GHIANDOLA PROSTATICA E DI STRUTTURE VICINE E DI EVENTUALI ALTERAZIONI

34 DIAGNOSI ECOGRAFIA TRANSRETTALE (TRUS) ALTERAZIONI STRUTTURALI: ASPETTO DELLA NEOPLASIA PROSTATICA: ISOECOGENA IPO IPERECOGENA INTEGRITA DELLA CAPSULA PROSTATICA VOLUME DELLA PROSTATA RUOLO DI GUIDA NELLA BIOPSIA PROSTATICA TRANSRETTALE METODICA OPERATORE DIPENDENTE

35 DIAGNOSI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC) SOMMINISTRAZIONE E.V. DI MDC IODATO IMPRECISA NEL VALUTARE LA STRUTTURA DELLA GHIANDOLA ED I SUOI RAPPORTI CON LE STRUTTURE CONTIGUE

36 DIAGNOSI RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) RMN CON IMPIEGO DI BOBINA ENDORETTALE MAGGIORI INFORMAZIONI RELATIVE ALLA ESTENSIONE MACROSCOPICA EXTRAGHIANDOLARE DELLA MALATTIA ED ALL INTERESSAMENTO DELLE VESCICOLE SEMINALI NELLA VALUTAZIONE LINFONODALE BASSA SENSIBILITA E SPECIFICITA - VALIDO SOLO IL FATTORE DIMENSIONALE (DIAMETRO DEI LINFONODI) MDC PARAMAGNETICO INCREMENTA DI POCO LA SENSIBILITA E SPECIFICITA DEL RISCONTRO ELEVATI COSTI RIDOTTA DISPONIBILITA SUL TERRITORIO

37 DIAGNOSI SOSPETTO RILEVATO CON ESPLORAZIONE RETTALE E/O DOSAGGIO DEL PSA CONFERMA CITOLOGICA E/O ISTOLOGICA PER LA DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI DI NEOPLASIA PROSTATICA

38 DIAGNOSI AGOBIOPSIA PROSTATICA METODICA ATTUATA PER VIA PERINEALE O TRANSRETTALE SEMPRE CON GUIDA ECOGRAFICA E CON PRELIEVI MULTIPLI ANESTESIA LOCALE CAMPIONAMENTO SISTEMATICO DELLA GHIANDOLA E DELLE AREE SOSPETTE VALUTAZIONE DI OGNI SINGOLO FRAMMENTO

39 AGOBIOPSIA PROSTATICA VALUTAZIONE ISTOLOGICA DEL NUMERO DI FRAMMENTI, DELLA PERCENTUALE DI FRAMMENTI NEOPLASTICI E DELLA PERCENTUALE DI NEOPLASIA PER SINGOLO FRAMMENTO POSITIVO LA POSITIVITA NEOPLASTICA DELL AGOBIOPSIA PROSTATICA CONSENTE DI PORRE DIAGNOSI DI NEOPLASIA PROSTATICA IMPLICAZIONI ANCHE SULLA STRATEGIA CHIRURGICA POSITIVITA DEI PRELIEVI LATERALI NESSUN RISPARMIO DEL FASCIO VASCOLONERVOSO POSITIVITA PRELIEVI DELLA BASE RESEZIONE DEL COLLO VESCICALE

40 PROBLEMA DELLA SIGNIFICATIVITA DELLA LESIONE NEOPLASTICA ESTENSIVO USO DEL PSA E DI PROTOCOLLI BIOPTICI AGGRESSIVI: RISCONTRO ALL ESAME ISTOLOGICO DEFINITIVO FINO AL 30% DI NEOPLASIE PROSTATICHE CON VOLUME < 0,5 cc (RIDOTTO VOLUME e BASSO RISCHIO) MIGLIOR MODELLO PER PREDIRE NEOPLASIA NON SIGNIFICATIVA NEOPLASIA IN 1 CAMPIONE SU 12 LUNGHEZZA NEOPLASIA < 2 mm GLEASON < 3+4 VOLUME PROSTATICO > 50 gr ETA COMORBIDITA LA SIGNIFICATIVITA DEL TUMORE DIPENDE DA QUANDO LO TROVIAMO ED IN CHI LO TROVIAMO NEOPLASIA POCHE CELLULE CRESCITA a MAGGIOR VOLUME DE - DIFFERENZIAZIONE

41 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE ESAMI EMATOCHMICI EMOCROMO _ANEMIA PROFILO BIOCHIMICO _UROPATIA OSTRUTTIVA _METASTATIZZAZIONE EPATICA _METASTASI OSTEOLITICHE / OSTEOBLASTICHE

42 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE ECOGRAFIA ADDOMINALE ED APPARATO URINARIO ORGANI ADDOMINALI RENE VESCICA PROSTATA _METASTASI EPATICHE _MORFOLOGIA DINAMICA DELLA VIA ESCRETRICE _CONTENUTO ENDOLUME RESIDUO POST - MINZIONALE _MORFOLOGIA, VOLUME ED ECOSTRUTTURA

43 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE RADIOLOGIA CONVENZIONALE UROGRAFIA _SOLLEVAMENTO BASE VESCICALE - PIELOCALICECTASIA _COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE RENALE RX TORACE _METASTASI POLMONARI LINFANGIOSI NEOPLASTICA RX SEGMENTI OSSEI _METASTASI OSSEE CISTOSCOPIA _INFILTRAZIONE DELLA VESCICA

44 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA OSSEA VALUTAZIONE METASTASI OSSEE PIU ACCURATA SENSIBILE PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99m TC PIROFOSFATO E SCANSIONE SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI

45 STADIAZIONE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA SOMMINISTRAZIONE EV. DI MDC IODATO E SCANSIONE CORONALE DEL CORPO VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

46 STADIAZIONE TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (P.E.T.) VALUTAZIONE IN vivo DEL METABOLISMO ATTRAVERSO LA DISTRIBUZIONE DI UN RADIOFARMACO 18F-FDG oppure 11C - COLINA INTEGRAZIONE DI PET e TC ASSOCIAZIONE DI IMMAGINI MORFOLOGICHE E FUNZIONALI ( IMMAGINI FUSE) IDENTIFICAZIONE DELLE METASTASI VALUTAZIONE DI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

47 STADIAZIONE RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO INTERNAZIONALI CLASSIFICAZIONE TMN CLASSIFICAZIONE AMERICANA T1a/T1b/T1c INAPPARENTE A1/A2 INCIDENTALE T2A/T2b/T2c LOCALIZZATA B INTRACAPSULARE T3a/T3b EXTRACAPSULARE C EXTRACAPSULARE T4 ESTENSIONE STRUTTURE ADIACENTI D1/D2/D3 METASTATICO N1-4 LINFONODALE M1-4 METASTATICA

48 STADIAZIONE LINFADENECTOMIA PELVICA DIAGNOSTICA LINFADENECTOMIA CHIRURGICA DI STADIAZIONE IN PAZIENTI CANDIDATI AD INTERVENTO CURATIVO CON FINI DI RADICALITA LINFADENECTOMIA STANDARD (1-2) LINFADENECTOMIA ESTESA (1-2-3) LINFADENECTOMIA LIMITATA (2) IMPIEGO OGGI LIMITATO DALL UTILIZZO NELLA PRATICA CLINICA DI NOMOGRAMMI CHE CONSENTONO DI PREDIRE CON ACCURATEZZA LO STATO LINFONODALE SULLA BASE DEL PSA, GLEASON E STADIO CLINICO DI MALATTIA

49 PROGNOSI TUMORE FORTEMENTE ETEROGENEO E CON STORIA NATURALE VARIABILE CORRELATA A FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI DI PROGRESSIONE STADIO CLINICO PSA GLEASON SCORE CORRELATA ALLO STATO PATOLOGICO POSTOPERATORIO DELLA MALATTIA MARGINI CHIRURGICI ESTENSIONE EXTRACAPSULARE VESCICOLE SEMINALI LINFONODI

50 PROGNOSI COMBINAZIONE DI TALI FATTORI PREOPERATORI MEDIANTE L AUSILIO DI NOMOGRAMMI CONSENTE UNA DEFINIZIONE DELLO STADIO PATOLOGICO PRIMA DELL INTERVENTO DOPO L INTERVENTO, IN ASSOCIAZIONE AD ULTERIORI PARAMETRI, E POSSIBILE PREDIRE L INTERVALLO LIBERO FINO ALLA PROGRESSIONE DI MALATTIA

51 TERAPIA DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGIA RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI: ETA DEL PAZIENTE ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO) PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA )

52 TERAPIA CHIRURGICA PROSTATECTOMIA RADICALE - RETROPUBICA o PERINEALE RIMOZIONE DELLA GHIANDOLA PROSTATICA E DELLE VESCICOLE SEMINALI E SUCCESSIVA ANASTOMOSI VESCICO-URETRALE PRESERVAZIONE MECCANISMI DELLA CONTINENZA E FASCI NEUROVASCOLARI RESPONSABILI DELL EREZIONE MEDIANTE TECNICA CON RISPARMIO DEI NERVI RIDOTTA MORBIDITA E COMPLICANZE

53 TERAPIA CHIRURGICA PROSTATECTOMIA RADICALE LAPAROSCOPIA o ROBOTICA COME EVOLUZIONE DI TECNICA CHIRURGICA MININVASIVA

54 TERAPIA RADIANTE RADIOTERAPIA (RT) ESTERNA

55 TERAPIA RADIANTE RADIOTERAPIA (RT) ESTERNA EFFETTI COLLATERALI PROPORZIONALI ALLA DOSE IRRADIATA: CISTITI ATTINICHE PROCTITI ATTINICHE IMPOTENZA ED INCONTINENZA URINARIA MIGLIORE PRECISIONE NELL IRRADIAZIONE DEL BERSAGLIO MEDIANTE RT CONFORMAZIONALE (CRT) E RT AD INTENSITA MODULATA (IMRT) MINORI EFFETTI COLLATERALI E MAGGIORE DOSE IRRADIATA

56 TERAPIA RADIANTE BRACHITERAPIA INFISSIONE PER VIA PERINEALE E SOTTO CONTROLLO ECOGRAFICO TRANSRETTALE DI SEMI RADIOATTIVI (PALLADIO - IODIO) ALL INTERNO DELLA PROSTATA IRRADIAZIONE PER LA DURATA DI DUE - TRE MESI CON PROFONDITA 3-10 mm

57 TERAPIA RADIANTE BRACHITERAPIA MINORI EFFETTI COLLATERALI NEI CONFRONTI DELLA RADIOTERAPIA ESTERNA INDICAZIONI : MALATTIA LOCALIZZATA E LUNGA ASPETTATIVA DI VITA CONTROINDICAZIONI : PREGRESSI INTERVENTI DISOSTRUTTIVI A LIVELLO PROSTATICO MALATTIA EXTRACAPSULARE ELEVATO PSA ALLA DIAGNOSI

58 TERAPIA ORMONALE BASATA SULL INTERAZIONE A LIVELLO MOLECOLARE TRA ANDROGENI (DHT) E RECETTORI CELLULARI NELLE CELLULE PROSTATICHE BERSAGLIO IL TESTOSTERONE (v.n ng/dl) GUIDA LO SVILUPPO E TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA DELLA GHIANDOLA PROSTATICA STIMOLAZIONE IPOTALAMICA (LHRH) ED IPOFISARIA (LH) PRODUZIONE TESTICOLARE DI TESTOSTERONE + ANDROGENI SURRENALICI SINTESI INTRACELLULARE PROSTATICA DI DHT DA ANDROGENI ATTRAVERSO 5αREDUTTASI LEGAME CITOPLASMATICO CON PROTEINA E VEICOLO NEL NUCLEO SUCCESSIVA STIMOLAZIONE ALLA TRASCRIZIONE DI mrna REGOLAZIONE PROLIFERAZIONE CELLULARE E PRODUZIONE SECRETO PROSTATICO OBIETTIVO DELLA TERAPIA ORMONALE RIDUZIONE LIVELLI TESTOSTERONE < 20 ng/dl

59 TERAPIA ORMONALE MECCANISMI DI SOPPRESSIONE IPOTALAMICA CON RIDOTTA INCREZIONE DI LH _ESTROGENI E PROGESTINICI _ANALOGHI LHRH ANTIANDROGENI STEROIDEI (CIPROTERONE) (RIDUZIONE TESTOSTERONEMIA PERDITA LIBIDO) RIMOZIONE FONTE PRODUZIONE ANDROGENI _ORCHIECTOMIA (RIDUZIONE > 90% LIVELLI SIERICI DI TESTOSTERONE) INIBITORI SINTESI TESTOSTERONE _CIPROTERONE ACETATO ANTIANDROGENI PURI CON BLOCCO COMPETITIVO LEGAME RECETTORE - DHT _FLUTAMIDE BICALUTAMIDE (TESTOSTERONEMIA NEI LIMITI PRESERVAZIONE LIBIDO E POTENZA SESSUALE)

60 ORMONOTERAPIA TERAPIA ORMONALE AGGIUNTIVA A QUELLA CHIRURGICA (NEOADIUVANTE ED ADIUVANTE) IMPIEGO A BREVE TERMINE COME NEOADIUVANTE (6-16 SETTIMANE) RIDUZIONE DEI MARGINI POSITIVI E RIDUZIONE VOLUMETRICA DELLA GHIANDOLA E DELLA NEOPLASIA NESSUNA DIFFERENZA SULLA RECIDIVA BIOCHIMICA DI MALATTIA A 3-5 ANNI NESSUNA INDICAZIONE AD UN PERIODO DI TRE MESI DI ORMONOTERAPIA NEOADIUVANTE IMPIEGO COME ADIUVANTE NELLE FORME SOTTOSTADIATE ALLA DIAGNOSI CLINICA (> pt2)

61 CHEMIOTERAPIA NEOPLASIA PROSTATICA SCARSAMENTE SENSIBILE AI CHEMIOTERAPICI ESTRAMUSTINA FOSFATO (ESTRADIOLO E MOSTARDA AZOTATA) MITOXANTRONE e PREDNISONE TAXANI INDICATA NELLE FORME ORMONORESISTENTI IN AGGIUNTA ALLA TERAPIA ORMONALE RUOLO ANCORA SPERIMENTALE

62 IMMUNOTERAPIA INTERLEUCHINA ED INTERFERONE (SCARSI RISULTATI) CHIRURGIA PALLIATIVA _SCOPO DISOSTRUTTIVO CERVICO-URETRALE E DELLE ALTE VIE URINARIE _DERIVAZIONE URINARIA

63 TERAPIA DI VIGILE ATTESA WATCHFUL WAITING PIU COMUNE NEI PAESI NORD EUROPEI INDICATA IN PAZIENTI ULTRAOTTANTENNI CON MALATTIA A RIDOTTA AGGRESSIVITA ISTOLOGICA (BEN DIFFERENZIATA)

64 CRITERI GENERALI DI SCELTA TERAPEUTICA NEOPLASIE LOCALIZZATE PAZIENTI DI ETA INFERIORE A 75 ANNI ED ASPETTATIVA DI VITA > 10 ANNI CHIRURGIA COME TRATTAMENTO ELETTIVO - RADIOTERAPIA PAZIENTI DI ETA SUPERIORE A 75 ANNI ED ASPETTATIVA DI VITA < 10 ANNI ORMONOTERAPIA O VIGILE ATTESA NEOPLASIE LOCALMENTE AVANZATE CHIRURGIA IN CASI SELEZIONATI (T3a, PSA < 20 ng/ml, GLEASON SCORE < 8) ORMONOTERAPIA E RADIOTERAPIA - CHEMIOTERAPIA SE ORMONORESISTENZA NEOPLASIE METASTATICHE ORMONOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA NELLE FORME ORMONORESISTENTI

65 CONTROLLO NEL TEMPO FOLLOW UP PAZIENTI CON MALATTIA STABILIZZATA DETERMINAZIONE TRIMESTRALE DEL VALORE DI PSA ESPLORAZIONE DIGITO RETTALE AD INTERVALLI TRIMESTRALI INCREMENTO DEI VALORI DI PSA (RIPRESA BIOCHIMICA DI MALATTIA) VARIAZIONE DEL QUADRO SINTOMATOLOGICO E CLINICO RIVALUTAZIONE CLINICO STRUMENTALE E NUOVA STADIAZIONE

66 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA ELEVATA FREQUENZA PICCO INCIDENZA DOPO QUINTA DECADE DI ETA EZIOLOGIA ETA FATTORI GENETICI DIETA FATTORI AMBIENTALI ANATOMIA PATOLOGICA ADENOCARCINOMA 95% DEI CASI AGGRESSIVITA ISTOLOGICA CON GLEASON SCORE SINTOMATOLOGIA ASINTOMATICO DISTURBI MINZIONALI UROPATIA OSTRUTTIVA E SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI SECONDARIE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE E METASTATICHE DIAGNOSI PSA ESPLORAZIONE RETTALE ECOGRAFIA TRANSRETTALE E BIOPSIE SISTEMATICHE STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TAC ADDOMINO - PELVICA PROGNOSI DIPENDENTE DA: STADIO CLINICO PSA GLEASON SCORE PREDIZIONE PREOPERATORIA DELLO STADIO PATOLOGICO MEDIANTE NOMOGRAMMI TERAPIA FORME LOCALIZZATE : TERAPIA CHIRURGICA DI ELEZIONE (PROSTATECTOMIA RADICALE) FORME LOCALMENTE AVANZATE : RADIOTERAPIA E ORMONOTERAPIA FORME METASTATICHE : ORMONOTERAPIA FORME ORMONORESISTENTI : CHEMIOTERAPIA