Cancro della prostata: il dopo. Migliori risultati con la chirurgia a cielo aperto: vero o falso?

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1 LXVI Convegno ATU Villa Foscarini Cornaro-Gorgo al Monticano (TV) Cancro della prostata: il dopo La continenza urinaria nel prostatectomizzato Migliori risultati con la chirurgia a cielo aperto: vero o falso? Vittorio Fulcoli UOA di Urologia Ospedale Civile di Camposampiero ULSS 15 Alta Padovana

2 Storia della Prostatectomia Radicale Hugh Hampton Young,, Prostatectomia radicale perineale Millin T., Approccio retropubico Chute R., Clivaggio retrogrado Campbell EW, Clivaggio anterogrado H. Young

3 Problemi tecnici storici Scarsa conoscenza anatomica Difficoltà tecniche Alta percentuale di complicanze (sanguinamento( sanguinamento) Incontinenza Impotenza

4 Problemi anatomici storici Sanguinamento - Anatomia del complesso venoso dorsale e del plesso di Santorini non ben chiara Incontinenza - Conoscenze anatomiche del complesso sfinterico sbagliate Impotenza - Sede delle fibre nervose autonomiche nel contesto dei visceri pelvici e dei corpi cavernosi sconosciuta

5 Problemi anatomici storici dovuti a - difficoltà nello studio dell anatomia periprostatica nei cadaveri a causa di artefatti indotti dalla fissazione e dalla compressione degli organi pelvici da parte dei visceri addominali superabili con - osservazioni anatomiche intraoperatorie e dissezioni su feto

6 The Journal of Urology Vol. 121: ; 1979 An Anatomical Approach to the Surgical Management of the Dorsal Vein and Santorini s Plexus during Radical Retropubic Surgery William G. Reiner & Patrick C. Walsh

7 The Journal of Urology Vol. 128: ; 1982 Impotence following Radical Prostatectomy: Insight Into Etiology and Prevention Patrick C. Walsh & Pieter J. Donker

8 Prostatectomia radicale Tecnica di Walsh Prostate Vol. 4: 473; 1983 Radical Prostatectomy with Preservation of Sexual Function: Anatomical and Pathological Considerations Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC The Journal of Urology Vol. 160: ; 1998 Anatomic Radical Prostatectomy: Evolution of the Surgical Technique Patrick Craig Walsh

9 Cenni di anatomia e fisiologia dello sfintere Il complesso sfinterico si estende come un cilindro intorno all uretra dall orifizio vescicale all estremit estremità distale dell uretra membranosa La componente esterna (rabdomiosfintere( rabdomiosfintere) è più spessa e rappresentata a livello dell uretra membranosa, mentre risulta sottile e gradualmente meno distinguibile a livello prostato-vescicale; le sue fibre striate ad andamento orizzontale o verticale non avvolgono completamente l uretra ma sfumano posteriormente in un rafe centrale fibroso evidente a livello della membrana perineale, mentre verso l apice l prostatico formano una sorta di cappello che avvolge la superficie antero-laterale della ghiandola; l aspetto l in sezione ricorda un ferro di cavallo o la lettera dell alfabeto greco La componente interna (sfintere liscio) è più rappresentata a livello del collo vescicale che lungo l uretra, ma forma comunque un cilindro completo di fibre attorno all uretra; consta di uno strato esterno di fibre circolari e di uno interno di fibre ad andamento longitudinale Koraitim MM J Urol 2007

10 Eur Urol 2010; 57:

11 Funzionamento dello sfintere La contrazione del rabdomiosfintere sul fulcro rappresentato dal rafe mediano determina un movimento dell uretra in senso dorso caudale e, unitamente a quella del muscolo puboperineale,, comporta sia un avvicinamento della parete uretrale anteriore a quella posteriore, che un appiattimento dell uretra sfinterica contro il pube (double( sling mechanism). Si tratta del meccanismo di continenza attiva, che è operativo in caso di bruschi incrementi della pressione addominale o durante l interruzione l volontaria della minzione La componente interna (sfintere liscio) è responsabile della continenza a riposo, grazie alla contrazione delle sue fibre circolari, che determina la chiusura dell orifizio vescicale e la chiusura concentrica dell uretra posteriore

12 Complesso pubovescicale Myers RP Urology 2002; 59 (4): Complesso venoso dorsale Detrusor apron fibre muscolari originanti dalle fibre detrusoriali longitudinali esterne che ricoprono la superficie anteriore della prostata cranialmente Legamenti pubovescicali- puboprostatici stabilizzano la prostata, l uretra l e la vescica all osso pubico e sono considerati una parte importante del sistema di sospensione del meccanismo della continenza

13 Fisiopatologia dell incontinenza urinaria dopo PRR la causa precisa dell incontinenza urinaria secondaria a PRR non è stata del tutto compresa: tuttavia giocano un ruolo abbastanza chiaro Disfunzioni del collo vescicale Danno neurologico Lesioni dello sfintere

14 Iperattività detrusoriale de novo (2-77%) Ridotta compliance vescicale (8-39%) Ipocontrattilità detrusoriale (29-61%)

15 Incontinenza urinaria e PRR In letteratura notevole disparità nell incidenza dell incontinenza urinaria dopo PRR (dal 3 a più del 70%) a causa di: Differenti definizioni della complicanza Selezione dei pazienti Varianti della tecnica chirurgica originale di Walsh

16 IMetodologia e definizione di incontinenza post PRR Intervallo di tempo dalla chirurgia Uso e numero di pannolini/die Pesatura del pannolino Uso di questionari standardizzati validati Uso di questionari d istitutod Uso di questionari inviati al domicilio Intervista telefonica o faccia a faccia con sanitario diverso dal chirurgo operatore Intervista col chirurgo Studio urodinamico Intervista con la partner

17 Recupero della continenza urinaria dopo PRR in funzione del tempo dalla chirurgia

18 IIncontinenza urinaria e PRR Campbell s Urology 7th edition Autore N paz. % incont. Def. Incont. Steiner et al Perdita con attività moderata Leandri et al Perdita con attività moderata Zincke et al > 3 pad/die Catalona et al Uso pads Geary et. al Uso pads Eastam et al Perdita con attività moderata Fowler et al Uso pads o costrittori penieni Murphy et al Uso pads Litwin et al bother score

19 Ficarra V. et al. Eur Urol 2009 IIncontinenza urinaria e PRR

20 Ficarra V. et al. Eur Urol 2009 IIncontinenza urinaria e LRP

21 IIncontinenza urinaria e RALP Ficarra V. et al. Eur Urol 2009

22 Caratteristiche del paziente che possono influenzare la continenza post PRR Età del paziente Peso/BMI DE preoperatorio Disfunzioni vescicali preoperatorie Pregressa TURP Volume prostatico PSA Stadio clinico Gleason score preoperatorio Fisioterapia preoperatoria

23 Fattori intra-postoperatori che possono influenzare la continenza post PRR Perdite ematiche Spandimento urinoso/stenosi dell anastomosi Lunghezza del moncone uretrale Dissezione nerve sparing Tecnica di preservazione del collo vescicale Risparmio dei legamenti puboprostatici Dissezione delle vescicole seminali Intussucezione del collo vescicale Tubularizzazione del collo vescicale Rocco stich Esperienza del chirurgo

24 Stenosi dell anastomosi v-u In letteratura l incidenza l riportata di stenosi dell anastomosi vescico-uretrale varia dal 5 al 15%. Fattori che ne influenzano l insorgenza l sono: Tecnica di dissezione apicale Tecnica dell anastomosi Alterazione dell apporto ematico al collo vescicale e al moncone uretrale Sacco et.. al. (BJUrol( int 2006) ne riportano, nella casistica della Clinica di Padova fino al 2001, un incidenza del 4,5%, ma la percentuale di stenosi dell anastomosi nei pazienti incontinenti era prossima al 34%

25 Walsh PC, 2004 Dissezione apicale

26 Barrè 2004 Dissezione apicale

27 Dissezione apicale Bunching Technique Myers R., Urology 2002

28 Forma e dimensioni della prostata Myers R Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection.. J Urol 1987; 138 (3):

29 Forma della prostata e preservazione dello sfintere doughnut croissant Myers R Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection.. J Urol 1987; 138 (3):

30 Dissezione apicale: caveat Isolare, ma con rispetto delle strutture anatomiche (non devascolarizzare/devervare devervare) Ricercare la massima lunghezza del moncone, ma non rischiare il margine chirurgico positivo

31 Nerve sparing e continenza Confermato in RCTs recupero precoce e migliore della continenza nei pazienti sottoposti a nsprr Walsh PC, 2004

32 Branche del plesso pelvico con possibile ruolo nel mantenimento della continenza Hollabaugh RS et al Urology 1997; 49:

33 Bladder neck sparing/puboprostatic ligament sparing tecniques Faciliterebbero una ripresa precoce della continenza, ma non influenzerebbero le percentuali finali di recupero della stessa (Selli C-ScanC J Urol 2004; Deliveliotis C-Urology 2002) Ridurrebbero il rischio di stenosi dell anastomosi Rischio di margini chirurgici positivi relativamente contenuto (1-5%) (Bianco FJ-Eur Urol 2003)

34 Seminal vesicle sparing tecniques Razionale: ridurre danno neuroaprassico/tomico al plesso pelvico che è strettamente adeso alle vescicole seminali Varie tipologie: non trazionare/lasciare in situ l apice delle vescicole (John( H -Urology 2002) ; sezionare vescicole e ampolle deferenziali in prossimità della base prostatica lasciandole in situ (Studer UE-not published) Apparenti vantaggi su continenza precoce e finale; rischio contenuto di margini chirurgici positivi (Albers( P-BJU int 2007)

35 Ricostruzione/intussuscezione del collo vescicale Influenzerebbe positivamente una continenza precoce Intussusception reconstruction The Pagano suture Walsh,, 2002 Libertino (BJU, Int ) PPLsp+BN sp+ + Pagano st: : 99,5% a 18 mesi

36 Tecniche di anastomosi Non usare troppi punti: devascolarizzano e riducono la lunghezza funzionale del moncone uretrale (muscolo legato=muscolo fregato, parafrasando gli autori francesi) 95% di pazienti continenti, ma circa 14% di stenosi dell anastomosi

37 Tecniche di anastomosi Anastomosi in continua: : unico lavoro descrive la tecnica a cielo aperto. Vantaggi: precoce rimozione catetere, pressocchè nulla possibilità di spandimento urinoso,, drastica riduzione dell incidenza di stenosi dell anastomosi Harpster LE, J Urol 2007

38 Tecniche di anastomosi Eversione della mucosa del collo e tennis racket : faciliterebbe una corretta apposizione del collo al moncone uretrale, riducendo il rischio di stenosi dell anastomosi Walsh,, 2004 Tuttavia, maggior rischio di leakage urinoso (ma non rischio maggiore di stenosi-contradictio in terminis? ), stesse percentuali (92%) di continenza a 6 mesi.

39 Tecniche di anastomosi 94 % continenti, 99 vs 97 vs 86% a seconda che l intervento l fosse stato condotto con tecnica nerve sparing bilaterale, monolaterale o non nerve sparing. Studer UE, Eur Urol 2007

40 Tecniche di anastomosi: Rocco Stich Ricostruzione del piatto muscolo-fasciale posteriore: evita lo scivolamento distale del moncone uretrale contribuendo ad un precoce recupero della continenza Rocco F. Eur Urol 2007

41 Esperienza del chirurgo La morbilità della PRR è minore nei centri ad alto volume e nelle mani dei chirurghi più esperti L impatto del centro/chirurgo ad alto volume sulla preservazione della continenza urinaria a lungo termine è meno eclatante (alta variabilità del risultato anche tra chirurghi esperti)

42 Ficarra V. et al. Eur Urol 2009 Studi comparativi

43 Studi comparativi Continenza a 12 mesi superiore nei Pz sottoposti a RALP (96 vs 88 %)

44 Studio comparativo prospettico non randomizzato sulla continenza urinaria nel prostatectomizzato a Camposampiero: PRR vs PLERA Periodo: gennaio 2006-aprile pazienti consecutivi, 193 sottoposti a PRR (8 operatori) e 164 a PLERA (3 operatori) Stesso team di anatomo-patologi (campione chirurgico fissato in toto e campionato sec. Montironi) Dati relativi ai pazienti, all intervento e al follow up raccolti in data base prospettico istituzionale Variabili continue analizzate col T test, le categoriche col test 2 di Pearson e Fisher exact test, con P<0,05 ad indicare la significatività statistica

45 Caratteristiche preoperatorie PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val Età mediana (yrs) (IQR range) <0,0001 (48-75) (48-74) BMI mediano (IQR range) 26,6 26,7 NS (18,7-41,5) (21-39,2) PSA mediano (ng/ml) 7,7 5,4 NS (IQR range) (0,18-36,2) (0,85-11) N bio positive mediano 4 4 <0,0001 (IQR range) (1-13) (1-10) cgleason score mediano (IQR range) 6 (4-9) 6 (4-7) 0,001 6 (%) 119 (61,7) 130 (79,3) 0, (%) 25 (13) 22 (14,4) NS 4+3 (%) 29 (15) 12 (7,3) 0,02 8 (%) 20 (10,3) 0 <0,0001 T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

46 Caratteristiche preoperatorie PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val Low (%) Intermediate (%) High (%) ct1a (%) ct1b (%) ct1c (%) ct2a (%) ct2b (%) ct2c (%) ct3 (%) Charlson score mediano (IQR range) ASA score mediano (IQR range) Terapia ormonale neoadiuvante (%) T test per variabili continue 70 (36,3) 80 (41,4) 43 (22.3) 7 (3,6) 4 (2) 82 (42,5) 33 (17) 36 (18,7) 15 (7,8) 16 (8,3) 3 (0-7) 2 (1-3) 34 (17,6) Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche 105 (64) 43 (26,3) 16 (9,7) 106 (64,6) 23 (14) 20 (12,2) 2 (1,2) 13 (7,9) 2 (0-8) 2 (1-3) 10 (6) <0,0001 0,002 0,001 <0,0001 NS NS 0,003 NS 0,005 0,006 0,0009

47 Anatomia patologica PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val pt2a (%) 31 (16) 21 (12,8) NS pt2b (%) 11 (5,7) 13 (8) NS pt2c (%) 104 (54) 104 (63,4) NS pt3a (%) 31 (16) 23 (14) NS pt3b (%) 14 (7,3) 3 (1,8) 0,01 pt4a (%) 2 (1) 0 NS pn0 (%) 180 (93,3) 8 (4,9) <0,0001 pn1 (%) 2 (1) 0 NS pnx (%) 11 (5,7) 156 (95,1) <0,0001 pgleason score mediano 7 6 0,0001 (IQR range) (3-10) (3-9) 6 (%) 61 (31,6) 83 (50,6) 0, (%) 67 (34,7) 44 (26,8) NS 4+3 (%) 19 (9,8) 22 (13,4) NS 8 (%) 46 (23,9) 15 (9,2) 0,0002 T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

48 Anatomia patologica PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val SM+ N (%) Overall 78 (40,4) 53 (32,3) NS T2 44 (30,1) 39 (28,2) NS T3 34 (72,3) 14 (53,8) NS SM singolo e focale (<1mm) 28 (35,8) 16 (30,1) NS SM multiplo-diffuso 50 (64,1) 37 (69,9) NS Volume prostatico mediano gr (IQR) 43 (10-191) 43,5 (20-112) NS T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

49 Parametri intraoperatori PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val Perdite mediane (ml) <0,0001 (IQR) ( ) ( ) Transfusion rate N (%) 117/193 (60,6) 65/164 (39,6) <0,0001 Transfusioni omologhe N pz/n pz trasfusi (%) 15/117 (12,8) 5/65 (7,6) NS Conversione a cielo aperto/vls 15 (9,1) Durata intervento mediana (min) (IQR) 150 (90-225) 210 ( ) <0,0001 Durata ospedalizzazione mediana (gg) (IQR) 9 (5-39) 6 (4-17) <0,0001 Durata cateterismo mediano (gg) (IQR) 11 (8-59) 11 (8-28) 0,03 T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

50 Complicanze PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val Perdite ematiche intraoperatorie superiori a 1000 cc N (%) 30 (15,5) 19 (11,5) NS Anastomotic urinary leakage (%) 13 (6,7) 0 0,0001 Dindo-Clavien III-V/N pz 14/11 (5,6%) 2/2 (1,2%) 0,02 Stenosi anastomosi v-u (%) 4 (2) 1 (0,6) NS T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

51 Complicanze di III-V V grado sec. D-CD PRR: 14 in 11 pz PLERA: 2 in 2 pz Decesso x IMA (V) a 7 mesi Decesso x infarto int. (V) a 8 mesi IMA (IV a) Ictus (IV a) Re-Laparotomia per ematoma (III b) Lesione retto (III b) Riposizione cv in endoscopia (III a) Correzione laparocele (III b) Stenosi anastomosi v-u (III a) Stenosi uretrale (III a)

52 Continenza PRR (193 casi) PLERA (164 casi) P Val Follow up mediano (mth) NS (IQR) (3-51) (3-47) N pazienti valutabili (%) 188/193 (97,4) 159/164 (96,9) No pads (%) 130 (69,2) 131 (82,4) 0,004 Salvaslip protezione (%) 32 (17) 22 (13,7) NS Incontinenza moderatasevera 26 (13,8) 6 (3,7) 0,001 Continenza socialmente accettabile (No pad + salvaslip) % 86,1 96,2 0,001 T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

53 Incontinenza: N N pad/die PRR (26 casi) PLERA (6 casi) 1 pad pads pads 7 0 > 3 pads 5 3

54 Continenza negli interventi non nerve sparing PRR (185 casi) PLERA (102 casi) P Val No pads (%) 127 (68,7) 78 (76,4) NS Salvaslip protezione (%) 32 (17,3) 18 (17,6) NS Incontinenza moderatasevera 26 (14) 6 (6) 0,03 Continenza socialmente accettabile (No pad + salvaslip) % 85,9 94,1 0,03 T test per variabili continue Test 2 e Fisher exact test per variabili categoriche

55 Continenza e high volume surgeon N pazienti valutabili D.L. (41 casi) PRR 40 L.L. (126 casi) PLERA 126 No pads (%) 35 (87,5) 106 (84,2) Salvaslip protezione (%) 3 (7,5) 16 (12,7) Incontinenza moderatasevera Continenza socialmente accettabile (No pad + salvaslip) % 2 (5) 95 4 (3,1) 96,9

56 Continenza e low volume surgeon N pazienti valutabili F.V. (15 casi) PRR 15 F.V. (8 casi) PLERA 8 No pads (%) 9 (60) 8 (100) Salvaslip protezione (%) 4 (27) 0 Incontinenza moderatasevera Continenza socialmente accettabile (No pad + salvaslip) % 2 (13)

57 Vantaggi e limiti dello studio Vantaggi: discreta numerosità del campione; raccolta prospettica dei dati e stessa modalità di processamento ed analisi anatomopatologica dei campioni chirurgici; chirurghi con vario grado d esperienza (lo studio può fornire una fotografia di quello che potrebbe avvenire regolarmente nella media dei reparti urologici italiani) Limiti: bias di selezione dei pazienti (in genere avviati alla PRR pazienti più anziani e con caratteristiche della malattia generalmente peggiori rispetto alla PLERA; uso limitato di questionari validati per la valutazione dell outcome funzionale (<50% dei pazienti);uso di un approccio possibilmente nerve sparing solo nella PLERA;chirurghi con vario grado d esperienza (solo 2 con > di 400 interventi eseguiti, 2 con > di 100; 4 con < 100)

58 Conclusioni Il presente studio, pur con i limiti precedentemente elencati, mostra (dato che comincia ad emergere sempre più spesso in letteratura) un vantaggio dell approccio miniinvasivo laparoscopico robotassistito, rispetto alla procedura a cielo aperto, nel recupero della continenza urinaria dopo prostatectomia (meno evidente quando si confrontano chirurghi molto esperti).

59 Considerazioni finali Il raggiungimento della continenza urinaria dopo PRR è influenzato da numerose variabili sia relative al paziente, sia relative alla tecnica chirurgica adottata, intraperioperatorie, ed infine dall abilità del chirurgo. Esiste una curva d apprendimento della PRR e sono necessarie diverse decine d interventi per raggiungere una proficiency oncologico-funzionale adeguata In centri d eccellenza, dove l intervento è concentrato nelle mani di high volume surgeons, essa raggiunge percentuali ottimali superiori al 90% Tuttavia è impossibile pensare, vista l incidenza della patologia, di concentrare in pochi centri e nelle mani di pochi chirurghi virtuosi l intervento di PRR (pena, ad esempio, gravi ricadute sulle liste d attesa e possibilmente sull outcome oncologico)

60 Considerazioni finali D altronde la media statunitense (e verosimilmente italiana) di interventi/anno tra gli urologi che eseguono l intervento non supera le procedure (Begg CG et al. NEJM 2002) e su questo dato reale va misurato l impatto dell esperienza sugli outcomes oncologico-funzionali dell intervento. Difficilmente verranno condotti RCT multicentrici che dimostrino una superiorità delle cosiddette metodiche miniinvasive (LRP e RALP) sull approccio chirurgico tradizionale Tuttavia l impressione che emerge dalla letteratura e dall esperienza personale e che l approccio chirurgico miniinvasivo, in particolare la procedura robot assistita, consenta di colmare in breve tempo il gap tra high volume surgeons/centres e low volume surgeons/centres, appiattendo verso l alto i risultati oncologico-funzionali della prostatectomia radicale..

61 Considerazioni finali Pertanto, la prostatectomia robotica, pur rappresentando attualmente un lusso per la sanità per via dei costi, si sta profilando come un lusso necessario per un miglioramento globalizzato dell outcome funzionale (si spera anche oncologico) della prostatectomia radicale (NUOVO GOLD STANDARD?)

62 THANKS