PATOLOGIE UROGINECOLOGICHE

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Basilio Bertoni
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1 PATOLOGIE UROGINECOLOGICHE Gli organi pelvici sono quelli contenuti all interno del bacino e comprendono la vescica e l uretra, la vagina,l utero con annessi e ovaie, e il retto. Essi interagiscono tra di loro durante la normale attività e un alterazione di uno di questi, stante la stretta vicinanza tra di loro, si ripercuote sulla funzione dell altro. Così per esempio una difficoltà di svuotamento del retto (defecazione ostruita) può comportare un incontinenza urinaria o un prolasso associarsi ad una difficoltà a fare la pipì o ad andare di corpo. L elemento anatomico che circonda e unisce strettamente tra di loro tali organi è il pavimento pelvico, struttura muscolo connettivale costituita da: un muscolo di sostegno funzionale, l elevatore dell ano, che chiude inferiormente il bacino e che, oltre a sostenere gli organi pelvici, con il suo movimento determina la continenza urinaria e delle feci e permette l attività sessuale; alcuni muscoli a funzione sfinteriale, come lo sfintere uretrale e quello anale, fondamentali per il mantenimento della continenza numerosi legamenti, tra i quali spiccano: i legamenti sacrouterini, che appendono l utero al sacro ed i legamenti pubo uretrali e cardinali che contribuiscono a mantenere la stabilità degli organi pelvici. Un alterazione di una di tali strutture può determinare la perdita di una corretta statica pelvica di quella struttura che a cascata tenderà a ripercuotersi su tutti gli altri organi pelvici amplificandone il problema. Per questo è necessario che esista una stretta collaborazione tra i vari specialisti di tali organi (urologo, coloproctologo, ginecologo, fisiatra) perché quando si verifica una malattia del pavimento pelvico, in maniera più o meno evidente, tutti gli organi ne sono coinvolti.

2 L incontinenza Urinaria E definita come la incapacità a trattenere le urine. Essa può essere la conseguenza di uno sforzo, come camminare, saltare, correre, starnutire,tossire, ed allora si chiama INCONTINENZA URINARIA DA STRESS In questo caso le perdite, almeno inizialmente sono minime, poche gocce, ma possono diventare molto importanti Oppure essere conseguente ad una improvvisa voglia di fare la pipì che non può essere trattenuta fino all arrivo in bagno, ed allora viene definita INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA Ed essere caratterizzata da una perdita di pipì incontrollata,talvolta in notevole quantità Abbastanza spesso le due forme coesistono ed allora si parla di INCONTINENZA URINARIA MISTA Molto più raramente l incontinenza è da rigurgito ed allora sottindende una patologia più complessa nella quale ad essere alterata è l innervazione o la muscolatura vescico uretrale o esiste un restringimento del canale uretrale. La diagnosi: Accertamenti indispensabili: Esame obbiettivo Esami ematochimici (creatininemia) Esame delle urine con urinocoltura Diario minzionale

3 Accertamenti opzionali: Esame urodinamico Esame ecografico pelvico Cistoscopia L esame cistoscopico si effettua in anestesia locale con uno strumento flessibile e permette di valutare la vescica e l uretra dall interno per escludere patologie come tumori, calcoli, fistole etc L esame urodinamico si effettua ambulatoriamente attraverso l inserimento di un sottile catetere che attraverso l uretra giunge in vescica e permette di valutare il comportamento di uretra e vescica durante il riempimento e lo svuotamento della vescica Il diario minzionale non è altro che una attenta raccolta oraria degli atti minzionali avvenuti durante la giornata e degli eventuali episodi di incontinenza intercorsi La terapia dell incontinenza urinaria Può essere : riabilitativa Consiste nel rafforzare i muscoli e i legamenti del pavimento pelvico con esercizi specifici rivolti al rafforzamento del pavimento pelvico per far recuperare la capacità di trattenere le urine in seguito a sforzi! chirurgica Consiste nel posizionare un nastro di supporto sotto l uretra attraverso una piccola incisione vaginale. Tale nastro a seguito di sollecitazione (sforzo addominale come tosse, salto etc,) sostiene l uretra dando il modo al muscolo sfintere di impedire la perdita urinaria o, a volte, di iniettare attorno all uretra una sostanza che crea dei cuscinetti che restringono un pò il canale uretrale

4 Il prolasso degli organi pelvici Una perdita di tono dei muscoli del pavimento pelvico ( tra i quali il più importante è il muscolo elevatore dell ano, ampio muscolo che chiude il bacino e circonda gli organi pelvici) con una serie di fionde, e dei legamenti che ne fanno parte (in particola modo il legamento uterosacrale) comporta un cedimento degli organi contenuti nel bacino che tendono a scivolare all esterno (erniare o prolassare) attraverso il canale vaginale. Se a cedere è la vescica si formerà un Cistocele,

5 in caso invece sia l utero a cedere si parlerà di prolasso dell utero o, nel caso esso sia stato tolto, di prolasso della volta vaginale, o, in ultimo, se è il retto a fuoriuscire attraverso la vagina, si parlerà di rettocele.

6 All inizio il prolasso può passare inosservato ma a volte può essere così importante che uno o più organi pelvici risiedono stabilmente al di fuori della vagina comportando importanti problemi di minzione e defecazione oltre che che di rapporti intimi. All inizio il sintomo dominante è un senso di peso e poi una tumefazione che si affaccia dopo sforzi o prolungata stazione eretta dalla vagina. E anche possibile che il retto scivoli fuori dell ano a realizzare l intussuscezione retto anale. Diagnosi La diagnosi di prolasso vaginale si basa sull anamnesi e la visita uro-ginecologica. Nei c a s i p i ù g r a v i possono essere richiesti ulteriori accertamenti come una ecografia, una TAC, un esame urodinamico L esame urodinamico viene eseguito, in anestesia locale, come u n i c o e s a m e d i a g n o s t i c o d e l l a giornata del paziente. Spesso può essere preceduto da una raccolta di dati relativa alla abitudine minzionale nella settimana precedente l esame, mediante il compilazione di un questionario che prende nome di carta flusso-pressione. In corso dell esame urodinamico al paziente viene chiesto di giungere nello studio medico con un grado di riempimento vescicale corrispondente ad uno stimolo

7 minzionale normale. L esame inizia con una minzione libera in una comoda collegata ad un computer che determina la portata della minzione:la uroflussimetria. o una cistoscopia. esame che prevede il controllo della vescica attraverso uno strumento collegato ad una telecamera e ad una luce TRATTAMENTO Il trattamento del prolasso vaginale dipende dalla causa che lo ha provocato e dalla gravità dei sintomi. In molti casi la patologia peggiora gradualmente col tempo fino a richiedere il trattamento chirurgico. La terapia conservativa si basa su: Modifica dello stile di vita Esercitazione di contrazione della muscolatura pelvica (Esercizi di Kegel) Elettrostimolazione e biofeedback Impiego di pessari vaginali I protocolli di riabilitazione possono variare a seconda del centro clinico di riferimento, in funzione della posizione della paziente, della durata di ogni contrazione, dell intervallo temporale tra le singole contrazioni, dal numero di contrazioni per seduta terapeutica, dal numero di esercizi da eseguire ogni giorno e dalla durata del programma di riabilitazione.

8 Queste tecniche possono essere accompagnate da sistemi di registrazione della forza muscolare esercitata dalla paziente come i perineometri, i sistemi elettromiografici, ecografici o di stimolazione faradica, i coni vaginali. Alla base della efficacia di questi protocolli rimane la capacità della paziente di capire il corretto uso dei muscoli perineali, la sua abilità di eseguire le contrazioni e la motivazione nel completare il periodo di training previsto. Terapia ormonale sostitutiva. In menopausa i livelli ormonali subiscono una notevole alterazione per cui, in rari casi, associare una terapia a base di estrogeni può aiutare a migliorare la situazione locale della paziente Chirurgia Se il prolasso vaginale è di grado severo e continua a peggiorare nonostante l impiego di trattamenti conservativi può richiedere la terapia chirurgica. Esistono diverse tecniche disponibili a seconda del tipo di prolasso, la gravità del problema e la preferenza del chirurgo. L intervento chirurgico di correzione del prolasso vaginale è effettuato sotto anestesia regionale o generale e può essere eseguito per

9 via laparoscopica (ossia attraverso piccole incisioni usando strumenti chirurgici molto piccoli e una telecamera connessa a un sistema video molto avanzato) o per via addominale (attraverso un'incisione addominale) o per via vaginale ( tramite la vagina). In alcuni casi, invece che usare i propri tessuti per supportare nuovamente gli organi pelvici si può ricorrere, in centri selezionati e con grande esperienza, al posizionamento di reti che generalmente vengono ben tollerate ma che possono essere responsabili di specifihe complicanze Prevenzione E consigliabile per le donne che presentano un rischio aumentato di sviluppare un prolasso svolgere regolarmente gli esercizi di contrazione del pavimento pelvico (esercizi di Kegel), evitare di sollevare pesi e mantenere il peso forma.

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