Il trattamento chirurgico del carcinoma infiltrante della vescica

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1 Il trattamento chirurgico del carcinoma infiltrante della vescica Cattolica 17/04/2010 Dr. Bartolomeo Zaccagnino U.O. Urologia-Ospedale Infermi, Rimini Direttore:Dott. E. Aiello

2 Anatomia topografica Peritoneo Fascia di Denonvillier Sinfisi pubica Vescica Spazio del Retzius Diaframma urogenitale Retto Vescicole seminali Prostata Localizzazione della vescica nel maschio.

3 Anatomia topografica Recesso del Douglas Utero Vescica Retto Sinfisi pubica Vagina Diaframma urogenitale Uretra Localizzazione della vescica nella femmina.

4 Anatomia topografica Vascolarizzazione artero venosa nell uomo

5 Anatomia topografica Vascolarizzazione artero venosa nella donna

6 Anatomia topografica Drenaggio linfatico della vescica nell uomo

7 Tumori infiltranti (TNM) T2: parete musc. superficiale T3 : T3a : parete musc. profonda T3b: tessuto adiposo perivescicale T4: invasione degli organi vicini T4a: prostata, utero, vagina T4b: parete pelvica/addominale T4a T2 T3a T3b

8 TCC: STORIA NATURALE FORME SUPERFICIALI Ta - T1 CIS : 75-80% FORME INFILTRANTI T2 ed oltre: 20-25% Prognosi peggiore Sopravvivenza a 5 anni: 25-30% Metastasi occulte (50%)

9 TCC: STORIA NATURALE Vie di diffusione 1) CONTIGUITA prostata, retto, utero, vagina 2) VIA LINFATICA linfonodi otturatori (75%) linfonodi iliaci (65%) 3) VIA EMATICA fegato (38%) polmoni (36%) ossa (27%)

10 TCC: QUADRO CLINICO EMATURIA (micro- o macroematuria): 85% DISURIA (disturbi minzionali irritativi): 15% DOLORE LOMBARE (da ostruzione ureterale) EDEMA ARTI INFERIORI PERDITA DI PESO, DOLORE OSSEO

11 Diagnosi e Stadiazione CITOLOGICO DELLE URINE CISTOSCOPIA URO-TAC RNM

12 Obiettivi della stadiazione Neoplasia Superficiale o muscolo-invasiva?

13 STAGING - TUR-B/MAPPING VESCICALE (stadio e grado) N.B: sottostadiazione!!!!!! (20-70 %)

14 NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI TERAPIA CHIRURGICA Dagli anni 60 la cistectomia radicale è il gold standard nel trattamento delle neoplasie uroteliali infiltranti della vescica JE Gschweend, WR Fair, 2000

15 CARCINOMA VESCICALE INFILTRANTE: TERAPIA CISTECTOMIA RADICALE a) cistoprostatovesciculectomia nel maschio b) pelvectomia anteriore nella femmina + LINFADENECTOMIA PELVICA

16 Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasiva con N0 PZ RFS 5 aa OV 5 aa RFS 10 aa OV 10 aa % 66 % 60 % 43 % Organo confinata 85% 78% 82% 56% Non organo confinata 58% 47 % 55% 27% Skinner, J.Clin. Oncol., 2001

17 Outcome dei pz. sottoposti a CR per malattia muscolo-invasiva con N+ PZ RFS 5 aa OV 5 aa RFS 10 aa OV 10 aa % 31 % 34 % 23 % N+ N1 N2 N3 OS 5 aa 33 % 22 % 0 % Skinner, J.Clin. Oncol., 2001

18 CISTECTOMIA RADICALE RISULTATI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI 80% 70% 60% 75% 63% 60% 50% 40% 30% 20% 31% 21% (media) 10% 0% 4% pt1 pt2 pt3 pt4. pn0 pn+

19 CISTECTOMIA RADICALE RISULTATI COMPLICANZE IMMEDIATE 0% 10% 20% 30% 40% GLOBALE Ileo dinamico infezione di ferita setticemia peritonite emorragia sventramento ileo meccanico perforazione del retto eventi cardio-polmonari mortalità 6% 6% 5% 5% 3% 3,00% 3% 2,40% 2% 2% 30%

20 CISTECTOMIA RADICALE RISULTATI COMPLICANZE TARDIVE 0% 10% 20% 30% 40% GLOBALE 30% Occlusione intestinale Stenosi anastomosi ureteroenteriche Fistole intestinali Litiasi renale Stenosi stomale Laparocele peristomale 7% 7% 5% 3% 3% 2,00%

21 Preparazione del paziente Tricotomia Profilassi antibiotica la mattina dell intervento (cefalosporina di II generazione + Clindamicina ) Profilassi anticoagulante: - calze a compressione graduale - eparina a basso peso molecolare; 1 somm. 12 ore dopo l intervento Eventuale determinazione posizione stomia

22 Posizione intraoperatoria del paziente Posizione Supina Arti inferiori lievementi divaricati ( preparazione genitali e facile cateterismo uretrale) Se prevista Uretrectomia posizione Litotomica per accesso al perineo Posizionamento catetere dopo preparazione campo operatorio Durante intervento posizionamento di Catetere Venoso Centrale

23 Cistectomia radicale - Uomo Incisione mediana xifo-pubica passando a lato dell ombelico Incisione peritoneale al di sopra dell ombelico che viene continuata inferiormente ai lati del residuo dell uraco Il residuo dell uraco viene reciso dall ombelico e pinzato

24 Tecnica chirurgica nell uomo Linfoadenectomia (può essere eseguita anche dopo la cistectomia) Linfonodi iliaci comuni interni esterni otturatori pre-sacrali

25 Tecnica chirurgica nell uomo Incisione delle riflessioni peritoneali tra la vescica e le pareti laterali dell addome Identificazione del deferente ( clippato e tagliato)

26 Tecnica chirurgica nell uomo Isolamento e mobilizzazione degli ureteri con legatura e sezione a livello prevescicale ed invio estremità distale per esame istologico

27 Identificazione e sutura della arteria vescicale superiore e poi della vescicale inferiore Tecnica chirurgica nell uomo Arteria ombelicale

28 Tecnica chirurgica nell uomo Scollamento della vescica dalla parete anteriore del retto attraverso incisione nel cavo del Douglas fino al raggiungimento delle ampolle del dotto deferente

29 Tecnica chirurgica nell uomo Via di accesso allo spazio pre-rettale

30 Tecnica chirurgica nell uomo Incisione della fascia endopelvica partendo dai legamenti puboprostatici e lungo il foglietto parietale che ricopre l elevatore dell ano e la parete laterale della prostata; legatura del plesso della vena dorsale e sua sezione

31 Tecnica chirurgica nell uomo Incisione dell uretra, dei muscoli retto-prostatici ed asportazione del blocco prostato-vescicale

32 Tecnica chirurgica nella donna EXENTERATIO PELVICA ANTERIORE: asportazione en bloc di vescica, utero, annessi e parete anteriore della vagina + linfoadenectomia pelvica + derivazione urinaria

33 CISTECTOMIA E DERIVAZIONE: ASPETTI PSICOLOGICI Intervento chirurgico fortemente invalidante: mutilazione corporea e deturpazione immagine fisica perdita della capacità sessuale scarsa accettazione del sacchetto perdita della considerazione di sè Continua ricerca di soluzioni alternative per migliorare la qualità della vita

34 DERIVAZIONI URINARIE: DEFINIZIONE Insieme di tecniche chirurgiche finalizzate alla sostituzione della funzione di immagazzinamento ed espulsione delle urine svolta dalla vescica. La derivazione delle urine può avvenire direttamente, attraverso gli ureteri abboccati alla cute, o mediante l interposizione di un segmento di intestino

35 DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE Incontinenti (richiedono dispositivi esterni di raccolta): ureterocutaneostomia condotti ileale,, digiunale, colico Continenti con intestino non isolato dal transito fecale: (la continenza è garantita dallo sfintere anale): ureterosigmoidostomia vescica rettale

36 DERIVAZIONI URINARIE: CLASSIFICAZIONE Continenti che richiedono autocateterismo intermittente attraverso uno stoma cutaneo: pouch Indiana, pouch di Kock, pouch di Mainz Continenti ortotopiche con minzione per uretram : neovesciche ileali, coliche, sigmoidee, gastriche

37 DERIVAZIONI URINARIE Le tecniche di derivazione urinaria proposte sono state numerose: NON ESISTE LA DERIVAZIONE PERFETTA!!! Ogni tecnica derivativa presenta problematiche sia chirurgiche che di carattere generale, motivo che ha portato ad una selezione delle derivazioni urinarie più comunemente utilizzate nella quotidianità clinica.

38 CISTECTOMIA RADICALE E DERIVAZIONI URINARIE La scelta del tipo di derivazione dipende da: DISEASE-RELATED RISK-FACTORS Tipo di malattia Stadio della malattia Condizioni intestinali Morbilità associata Aspettativa di vita Grado di collaborazione Condizioni sociali PATIENT-RELATED RISK-FACTORS

39 Derivazioni urinarie incontinenti Ureterocutaneostomia Tecnica chirurgica: anastomosi diretta degli ureteri alla cute. La stomia può essere unica (ureteri abboccati assieme) o bilaterale. Rappresenta un intervento di salvataggio nei pazienti con insufficienza renale e nei pazienti neoplastici anziani o con malattia avanzata.

40 DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI Ureterocutaneostomia è riservata a pazienti che presentano comorbidità tali da non sopportare lunghe anestesie o interventi ricostruttivi con resezioni intestinali comportano una gestione post-operatoria(cateteri operatoria(cateteri ureterali a dimora da sostituire mensilmente) rischio di infezioni urinarie ascendenti (contatto diretto con l esterno, colonizzazione in corso di sostituzione dei cateteri ureterali)

41 Derivazioni urinarie incontinenti Condotto ileale sec. Bricker Tecnica chirurgica: anastomosi degli ureteri (termino-laterale) ad un ansa ileale (10-20 cm), isolata dal transito fecale, e abboccata alla cute (a metà della linea tracciata tra ombelico e spina iliaca antero-superiore dx).

42 Derivazioni urinarie incontinenti Condotto ileale sec. Bricker

43 DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI Condotto ileale sec. Bricker

44 Derivazioni urinarie continenti con minzione per uretram 1) Insufficienza renale Criteri di esclusione 2) Tumori multifocali con CIS 3) Interessamento del collo vescicale nella donna, o dell apice prostatico nell uomo Importante eseguire accurato mapping bioptico alla TURB di staging

45 Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale Tecnica chirurgica: sec. Studer isolamento di un segmento di ileo terminale (54 cm), a 25 cm dalla valvola ileo-cecale, che viene detubularizzato e riconfigurato.

46 LA MECCANICA DELL INTESTINO DETUBULARIZZATO NELLE SOSTITUZIONI VESCICALI 1) la detubularizzazione rallenta l insorgere e riduce l ampiezza dell aumento di pressione provocati dalle contrazioni peristaltiche. 2) la riconfigurazione migliora la capacita del serbatoio per ragioni geometriche e assicura una riduzione della pressione grazie all aumento del raggio del serbatoio.

47 Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale Tecnica chirurgica: sec. Studer all ansa afferente, non detubularizzata a scopo antirefluente, si anastomizzano gli ureteri.

48 Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale Tecnica chirurgica: la porzione declive della neovescica viene anastomizzata all uretra. sec. Studer Studer,, BJU int 2004

49 Neovesciche Ortotopiche: neovescica ileale sec. Studer RICOSTRUZIONE 3D

50 Casistica U.O. Urologia Rimini aa N interv. N globale : 148

51 Casistica U.O. Urologia Rimini aa maschi femmine

52 Casistica U.O. Urologia Rimini aa Età Media Range : aa Media : 74 aa

53 Casistica U.O. Urologia Rimini aa Bricker UCS Neovesc.

54 Casistica U.O. Urologia Rimini aa Cistect. Linfo N+ N Linfonodi asportati : 7-26 Media : 14

55 Casistica U.O. Urologia Rimini aa Cistect. K prostata

56 Casistica U.O. Urologia Rimini aa T1 T2 T3 T4