ALGORITMI E PERCORSI TERAPEUTICI CARCINOMI DEL POLMONE NON-MICROCITOMA (NSCLC)

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1 ALGORITMI E PERCORSI TERAPEUTICI CARCINOMI DEL POLMONE NON-MICROCITOMA (NSCLC) Data di aggiornamento: Luglio 2014

2 Indicazione a supporto cure palliative senza terapia oncologica specifica in pazienti con almeno uno dei seguenti criteri: PS 3 Pregresse terapie con più di 3 linee di terapia medica standard Paziente fragile e scale IADL e ADL non permissive per terapia oncologica specifica Cure Palliative Studi di fase I e II Studi di fase I e II Stadio Ia/Ib T1-2a N0 M0 Stadio Ia/Ib T1-2a N0 M0 Paziente non operabile Stadio IIa T1 N1 M0 T2a N1 M0 radicale) RT esterna esclusiva radicale) + CT adiuvante CHIR con resezione sub-lobare CHIR con VATS CHIR (lobectomia o più ampia resezione con campionamento dei ln mediastinici) Laser-terapia RT con tecnica stereotassica Brachiterapia endoluminale Ablazione mediante radiofrequenza (RFA) CT e RT CHIR (lobectomia o più ampia resezione con campionamento dei ln mediastinici) ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 2

3 Stadio IIa T2b N0 M0 Stadio IIa T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Paziente non operabile Stadio IIb T2b N1 M0 T3 N0 M0 Stadio IIb T2b N1 M0 T3 N0 M0 Paziente non operabile Compresi 2 noduli nello stesso lobo T3 N1 M0 Compresi 2 noduli nello stesso lobo T3 N1 M0 Paziente non operabile Compresi 2 noduli nello stesso lobo radicale) RT esterna esclusiva radicale) + CT adiuvante Se T3 per due noduli nello stesso lobo considerare sola CHIR (lobectomia o più radicale) RT esterna esclusiva radicale) + CT adiuvante* RT esterna esclusiva + CT CHIR (lobectomia o più ampia resezione con campionamento dei ln mediastinici) CT adiuvante CT e RT CHIR (lobectomia o più ampia resezione con campionamento dei ln mediastinici) CT e RT CT e RT ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 3

4 T1-3 N2 (incidentale) M0 T1-3 N2 M0 clinico non-bulky T1-3 N2 M0 clinico bulky T4 N0-N1 M0 Resecabile T4 N0-N1 M0 Non-resecabile radicale) + CT + RT esterna CT + RT esterna definitiva CT neoadiuvante ± CHIR ± RT CHIR + CT ± RT CT + RT esterna Se T4 per 2 noduli in lobi diversi stesso polmone: CHIR ± CT adiuvante* Se T4 per invasione strutture viciniori CHIR e a seguire CT ± RT esterna (se resezione R0) oppure CT + RT esterna (R1-2) CT + RT CT + eventuale chirurgia + RT CT + RT neoadiuvante Successiva CHIR se possibile CT + RT CT + CHIR + RT ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 4

5 Stadio IIIb: T4 N2 M0 T1-4 N3 M0 Stadio IV non pretrattato con CT compresa malattia polmonare con versamento pleurico CT + RT esterna se RT non fattibile per volumi estesi: CT esclusiva Paziente con mutazioni esoni 18, 19, 21 del gene EGFR: Gefitinib o Erlotinib Paziente pretrattato, con riarrangiamento del gene ALK:Crizotinib CT** Paziente con mutazioni esoni 18, 19, 21 del gene EGFR: Gefitinib o Erlotinib RT esterna sintomatica Chemioterapia esclusiva se RT non fattibile per volumi estesi Paziente anziano: mono-ct # oppure CT a due farmaci se PS 0-1, scale IADL e ADL normali, e non co-morbidità Paziente con PS 2: mono-ct # oppure CT a due farmaci se non co-morbidità Terapia di mantenimento ### ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 5

6 Stadio IV pretrattato con una linea di CT CT ## oppure Erlotinib suggerito fortemente limitatamente ai casi EGFR mutati Esone 18, 19, 21 oppure con mutazioni di EGFR non determinabili se il paziente ha caratteristiche cliniche di alta probabilità di risposta a Erlotinib Pazienti con mutazioni esoni 18, 19, 21 del gene EGFR: Gefitinib o Erlotinib se non effettuati in prima linea. Nella impossibilità di accertare la presenza di mutazioni di sensibilità di EGFR considerare Erlotinib in particolare se paziente non fumatore o con istologia non squamosa. Paziente con riarrangiamento del gene ALK: Crizotinib RT esterna sintomatica ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 6

7 Stadio IV pretrattato con due linee di CT Tumore di Pancoast N0-1 Tumore di Pancoast N2 CT ## oppure Erlotinib suggerito fortemente limitatamente ai casi EGFR mutati Esone 18, 19, 21 oppure con mutazioni di EGFR non determinabili se il paziente ha caratteristiche cliniche di alta probabilità di risposta a Erlotinib Pazienti con mutazioni esoni 18, 19, 21 del gene EGFR: Gefitinib o Erlotinib se non effettuati in precedenza. Nella impossibilità di accertare la presenza di mutazioni di sensibilità di EGFR considerare Erlotinib in particolare se paziente non fumatore o con istologia non squamosa. Paziente con riarrangiamento del gene ALK: Crizotinib RT esterna sintomatica CT+RT esterna ed eventuale chirurgia CT+RT definitiva Se T3 valutare chirurgia dopo CT- RT Se T3 valutare chirurgia dopo CT- RT ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 7

8 Metastasi cerebrale solitaria Terapia sistemica della malattia metastatica in associazione con le seguenti terapie locali: - RT stereotassica su M Oppure - Metastasectomia + RT stereotassica. Se N0-N1 Lobectomia polmonare oppure più ampia resezione, con panencefalica Metastasi cerebrale solitaria metacrona Metastasectomia ± panencefalica o RT stereotassica su M Metastasi surrenalica solitaria Sindrome della vena cava superiore N0-N1 sincrona: Metastasectomia + lobectomia polmonare, oppure più ampia resezione con radicale ± CT postchirurgica Metacrona (>6 mesi): metastasectomia ± CT CT + valutazione per RT + terapia medica RT stereotassica su M RFA su M Posizionamento stent cavale CHIR = Chirurgia RT = Radioterapia CT = Chemioterapia VATS = Toraco-Scopia Video-Assistita * CT adiuvante = Chemioterapia a due farmaci contenente platino x 4 cicli CT neoadiuvante = Chemioterapia a due farmaci contenente platino x 2-4 cicli ** CT = terapia oncologica con chemioterapia a due farmaci contenente platino x 3-4 cicli sino a un massimo di 6; se istotipo non-squamoso valutare trattamento contenente Pemetrexed; inoltre se istotipo non squamoso valutare trattamento contenente Bevacizumab in pazienti considerati eleggibili a tale terapia in condivisione con criteri clinici definiti da ASCO 2011 (assenza di fattori di rischio di complicanze vascolari, metastasi del sistema nervoso centrale, emmottisi, insufficienza d organo, PS>1, terapia anticoagulante, ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 8

9 malattia cardiovascolare clinicamente significativa, ipertensione non controllata) # mono-ct = monoterapia con farmaco chemioterapico di terza generazione ## CT = Pemetrexed oppure Docetaxel Mutazioni di EGFR non determinabili = attenzione: non non determinata! Caratteristiche cliniche del paziente = Non fumatore e con istotipo non-squamoso ### terapia di mantenimento = NON è terapia standard dopo chemioterapia di prima linea e NON è rimborsabile dal SSN. E stato dimostrato in uno studio di fase 3 (SATURN trial) un vantaggio di PFS (1 settimana) e OS (4 settimane) con Erlotinib fino a progressione in pazienti pretrattati con polichemioterapia a base di platino e con malattia stabile dopo 4 cicli. Inoltre è stato dimostrato in due studi di fase 3 (JMEN trial e PARAMOUNT trial) con Pemetrexed un vantaggio rispettivamente di PFS (8 settimane) e OS (quasi 12 settimane) o PFS (5 settimane) e OS (HR = 0.78) nell istotipo non squamoso con malattia non in progressione (ossia stabile o in risposta) dopo 4 cicli di una prima linea di chemioterapia standard a base di platino. ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinomi del polmone Non-Microcitoma (NSCLC) (agg. luglio 2014) p. 9

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