Dott. Francesco Fiorica

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1 Dottorato di ricerca XXII ciclo Università degli Studi di Catania: Approccio Oncologico Multimodale in età geriatrica FATTIBILITA ED EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO DI RADIOTERAPIA IN PAZIENTI ANZIANI CON NSCLC: ANALISI RETROSPETTIVA Dott. Francesco Fiorica U.O. Radioterapia Oncologica, Az. Ospedaliero Universitaria S Anna- Ferrara

2 Patologia dell anziano. Rischio 10 volte maggiore di sviluppare un tumore del polmone rispetto ai soggetti di età inferiore ai 65 anni. Circa il 55% dei casi dopo i 65 anni di età, con picco attorno ai 75 anni per entrambi i sessi. Età media alla diagnosi è di 71 anni.

3 Anziani poco presenti negli studi clinici: 25% dei pazienti arruolati nei trials e ancora meno presenti i vecchi anziani (di età tra i 75 e gli 84 anni) e i grandi anziani (>85 anni). Popolazione estremamente eterogenea per quanto riguarda le comorbidità. Non è chiaro se la tossicità del trattamento giustifichi l eventuale guadagno in termini di sopravvivenza e se le comorbidità influenzino la tossicità acuta e tardiva dovuta alla radioterapia.

4 Obiettivo: valutare l impatto su pazienti di età superiore ai 65 anni con NSCLC avanzato, in termini di fattibilità ed efficacia, di un di un regime di radioterapia utilizzato di routine in pazienti più giovani. Metodi: analisi retrospettiva della casistica della U.O. di Radioterapia Oncologica di Ferrara riguardante 51 pazienti consecutivi trattati dal Gennaio 2002 al Dicembre 2007 per tumore non a piccole cellule del polmone, PS 60 e classificazione in base alle comorbidità secondo l Adult Comorbidity Evaluation index (ACE-27).

5 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI 51 pazienti Range : anni Mediana: 80.5 anni I dati sono stati raccolti in pazienti di età superiore ai 65 anni che hanno consecutivamente ricevuto radioterapia nella nostra U.O. per NSCLC in stadio IIIA o IIIB tra Gennaio 2002 e Dicembre 2007.

6 È stato utilizzato retrospettivamente l indice ACE-27. Punteggi di comorbidità assegnati senza avere alcuna informazione riguardo all outcome del paziente. In presenza di più di una comorbidità di un sistema d organo è stata considerata quella con severità maggiore. 4 sottogruppi: nessuna comorbidità, lieve, moderata e severa.

7 Analizzato tramite l indice di Karnofsky. I pazienti avevano un performance status 60 e una speranza di vita superiore ai 3 mesi.

8 Tutti i pazienti erano in stadio IIIA o in stadio IIIB. Stadio IIIA: T3N1M0, T1 3N2M0 Stadio IIIB: T4AnyNM0, AnyTN3M0

9 I 16 pazienti in stadio IIIA sono stati tutti sottoposti a chirurgia (standard of care). Procedura utilizzata è stata sempre la lobectomia con sampling linfonodale. Presenza di residui macroscopici o microscopici e interessamento dei linfonodi mediastinici: radioterapia adiuvante.

10 Tecnica di RT utilizzata: 3D conformazionale, con energie 6-15 MV Pianificazione TC guidata su fette di 3 mm. Pazienti con RT radicale: il Clinical Target Volume (CTV) tumore primitivo e linfonodi interessati. 19 con CT Pazienti con RT adiuvante: CTV residuo tumorale macroscopico (12 pazienti) o il letto tumorale (margini microscopici +, 4 pazienti) e i linfonodi coinvolti. Tutti i pazienti hanno completato il trattamento radioterapico pianificato.

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12 Chemioterapia associata a radioterapia in 41 pazienti (80.4%) in maniera sequenziale. In 17 pazienti carboplatino e gemcitabina. In 13 cisplatino e gemcitabina o vinorelbina. In 11 monochemioterapia con gemcitabina o vinorelbina. Il trattamento chemioterapico è stato modificato in 16 soggetti, con una riduzione al 75% o 50%.

13 RISULTATI Overall survival Overall Survival Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 46.5% 35.4% Survival Functio Censored Durata media del follow-up: 22.0 ± 11 mesi : mediana 18 mesi, range 6-39 mesi per l intero gruppo. 0,0 0,00 12,00 24,00 36,00

14 Sono state eseguite analisi di sottogruppo per evidenziare come le diverse caratteristiche analizzate influenzassero l overall survival: Overall survival in funzione dello stadio di malattia Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 stage III A III B III A-censored III B-censored 0,0 P< ,00 12,00 24,00 36,00

15 L andamento della sopravvivenza nei pazienti che hanno subito chirurgia segue quello della sopravvivenza in base agli stadi. Overall survival in funzione dell' esecuzione dell' intervento Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 surgery no surgery surgery no surgery-censor surgery-censored 0,0 P< ,00 12,00 24,00 36,00 Tutti i pazienti del primo gruppo erano in stadio IIIA (mediana di sopravvivenza di 36 mesi). Nel secondo gruppo erano presenti 8 pazienti in stadio III A e 14 in III B (mediana 29 mesi).

16 Overall survival in funzione del ruolo della radioterapia Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 timing RT palliative post-operative radicale post-operativecensored radicale-censored 0,0 P< ,00 12,00 24,00 36,00 Vantaggio della terapia trimodale perché intorno ai 24 mesi le curve si biforcano e nei pazienti trattati con chirurgia e trattamento adiuvante si vedono risultati migliori rispetto ai pazienti che hanno ricevuto radioterapia come approccio radicale. Attenzione però: sono tutti IIIA.

17 Overall survival in funzione della chemioterapia eseguita o meno Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 chemotherapy no CT 1-3-censored 3-6+-censored no CT-censored 0,0 P< ,00 12,00 24,00 36,00 Maggiore vantaggio per i pazienti che hanno ricevuto 3 cicli piuttosto che di più o che non abbiano fatto chemioterapia. Questo perché i 3 cicli sono sufficienti per aumentare la finestra terapeutica della radioterapia.

18 Overall survival in funzione della classificazione delle comorbidità Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 74.8% 9% 45.7% com_cat medi e severi no e lievi no e lievi-censore 0,0 p < ,00 12,00 24,00 36,00 La differenza tra le due curve è clinicamente rilevante. Se un paziente è in buone condizioni viene trattato con terapie aggressive, come fosse un paziente giovane.

19 Overall survival in funzione del performance status Probabilità di sopravvivenza 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 performance statu censored censored censored 0,0 P< ,00 12,00 24,00 36,00 È significativa la differenza in termini di sopravvivenza tra i pazienti con PS più elevato e pazienti con PS di 60.

20 Sopravvivenza libera da progressione attuariale a 24 e 36 mesi 45.1% e 39.8%: Sopravvivenza libera da progressione locale Sopravvivenza libera da metastasi 1,0 Survival Functio Censored 1,0 Survival Functio Censored Probabilità di sopravvivenza 0,8 0,6 0,4 0,2 55.6% 51.4% Probabilità di sopravvivenza 0,8 0,6 0,4 0,2 59.1% 0,0 0, pazienti le avevano entrambe Tempo medio di progressione 26.1 ± 1.7 mesi

21 Tossicità Acute 39 pazienti 29 pazienti 32 pazienti Nessuna delle variabili di riferimento analizzate era significativamente correlata con lo sviluppo di una tossicità acuta eccetto le comorbidità, rilevate tramite l indice ACE-27 (p=0.013), e la chirurgia (p=0.043) correlata con tossicità polmonare.

22 Tossicità Tardive Sopravvivenza libera da tossicità tardiva Late toxicity free survival 1,0 81.5% Survival Functio Censored Probabilità di sopravvivenza 0,8 0,6 0,4 0,2 77.0% 0,0 In 2 pazienti (3.9%), è stata riscontrata una tossicità polmonare di grado moderato Non è stata trovata alcuna differenza significativa tra le variabili di riferimento analizzate. Vi è invece una relazione tra la percentuale di tossicità polmonare acuta e lo sviluppo di tossicità tardiva (p = 0.025).

23 CONCLUSIONI II nostri dati mostrano che, nei pazienti anziani, la radioterapia, con o senza chemioterapia, mantiene la sua fattibilità ed efficacia, sia in termini di compliance che di tossicità. I pazienti con comorbidità lievi o con nessuna comorbidità hanno una sopravvivenza significativamente migliore rispetto a quelli con comorbidità di grado maggiore. Un aumento della gravità delle comorbidità abbrevia l'aspettativa di vita residua, tanto da annullare il guadagno terapeutico della radioterapia. Le percentuali seppure alte di tossicità sono accettabili perchè i pazienti hanno sofferto principalmente di tossicità di grado 1, che può essere facilmente gestita. Quando è possibile ed opportuno, i pazienti anziani, correttamente classificati in base alle loro comorbidità, dovrebbero essere ammessi agli studi clinici ed incoraggiati a parteciparvi.