dr Sherkat Trattamento dei gliomi maligni Terapie combinate

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1 Trattamento dei gliomi maligni Terapie combinate

2 Epidemiologia

3 Epidemiologia - 1 Incidenza delle neoplasie cerebrali In Europa 5 casi su abitanti/anno 2% di tutte le morti per cancro Negli ultimi 3 decenni progressivo aumento non imputabile solamente al miglioramento delle tecniche di imaging Oltre i 65 anni incidenza più che raddoppiata

4 Epidemiologia - 2 Frequenza dei vari istotipi Istotipo % t. cerebrali primitivi % gliomi Glioblastoma multiforme Astrocitoma maligno Oligodendroglioma Ependimoma Astrocitoma a basso grado Altri istotipi

5 Epidemiologia - 3 Basso grado più frequenti dai 20 ai 40 anni Alto grado dai 40 ai 70 anni >70 anni glioblastoma più frequente

6 Inquadramento biologico-classificativo

7 Tumori del tessuto neuro-epiteliale... Classificazione - 1 Classificazione WHO 2000 Tumori astrocitari Astrocitoma grado I Astrocitomi diffusi (grado II) Astrocitoma anaplastico (grado III) Glioblastoma (grado IV) Tumori oligodendrogliali Oligodendroglioma (grado II) Oligodendroglioma anaplastico (grado III) Gliomi misti Oligoastrocitoma (grado II) Oligoastrocitoma anaplastico (grado III)

8 Classificazione - 2 Caratterizzazione morfologica Istotipo, grado Caratterizzazione molecolare p53, EGFR, Ki67 Caratterizzazione genetica Alterazioni cromosomiche (1p, 19q)

9 Prevenzione

10 Prevenzione - 1 Fattori di rischio Non noti al momento fattori di rischio rilevanti Non dimostrata correlazione con uso di cellulari né dei campi elettromagnetici Predisposizione genetica in alcune sindromi (Neurofibromatosi di tipo I e II, Sdr di Li-Fraumeni, Sdr di Turcot, Sdr di Von Hippel Lindau, Sdr di Cowden)

11 Prevenzione - 2 Prevenzione primaria = riduzione o eliminazione dei fattori di rischio o eziologici Raccomandazione di grado B: cautela nell utilizzo dei cellulari Prevenzione secondaria = screening nella popolazione a rischio per diagnosi in fase precoce Raccomandazione di grado B: nei paz con sdr ereditarie

12 Diagnosi e stadiazione

13 Diagnosi e stadiazione - 1 RM encefalo Esame di scelta per diagnosi e follow-up Almeno 1 sequenza assiale T1-pesata senza gadolinio Sequenze multiple T1-pesate con gadolinio secondo i 3 assi Sequenza in T2 FLAIR Angio-RM TC encefalo In caso di urgenze (emorragie, idrocefalo ostruttivo, ) Neoplasie oligodendrogliali (calcificazioni)

14 Diagnosi e stadiazione - 2 MRS (RM a spettroscopia nucleare) Visualizzazione estensione tessuto neoplastico Tessuto sano = N-acetilaspartato e creatina Tessuto tumorale = colina e lattato Quantificazione attività metabolica D.D. tumore/radionecrosi Precoce riscontro delle recidive PET-Metionina D.D. neoplasie primitive/lesioni secondarie D.D. neoplasia/radionecrosi

15 Ambulatorio integrato di Neuroncologia

16 Visita collegiale In differita Ambulatorio integrato Neurochirurgica Oncologica Radioterapica Anatomo-patologo Neurologo Radiologo Maggiore accessibilità ai diversi specialisti Riduzione numero di visite/paz = ottimizzazione follow-up Miglioramento gestione terapie farmacologiche Definizione applicabilità linee guida nazionali ed internazionali e delineamento linee guida e procedure interne

17 Casistica S. Filippo Neri

18 dr Caratteristiche Sherkat pazienti 1 Da ottobre 2001 a maggio pazienti ambulatoriali affetti da gliomi maligni (tra le 170 nuove diagnosi di glioma) Istotipo N pazienti Astrocitoma anaplastico 4 Glioblastoma multiforme 14 Oligodendroglioma 5 Oligoastrocitoma anaplastico 1

19 Caratteristiche pazienti 2 Età Mediana = 57 anni (range 25-74) Sesso Sesso N pazienti Maschi 16 Femmine 8

20 La chirurgia

21 Chirurgia 1 PRO Riduzione P intracranica Riduzione massa tumorale miglior ossigenazione e risposta alla RT rallentamento comparsa chemioresistenza Prima opzione terapeutica CONTRO Rischi correlati a sede di malattia.. L entità del residuo chirurgico correla negativamente con la prognosi (Wood, JCO 1998; Lacroix, J Neurosurgery 2001) Re-intervento gravato da maggiore morbidità

22 Chirurgia 2 Trattamento effettuato Trattamento chirurgico N pazienti Asportazione 9 Biopsia 15 Reintervento per recidiva 1

23 Chirurgia 3 Riflessioni

24 Le terapie non chirurgiche

25 Radioterapia 1 Prolungamento significativo della sopravvivenza: GBM: mesi AA: 6 36 mesi Inizio entro 4-6 settimane da chirurgia Dose: 55/60 Gy in 33/30 frazioni giornaliere lesioni multiple bilaterali: WB Gy (Prados, JCO 1999)

26 Radioterapia 2 Trattamento radioterapico N pazienti RT conformazionale 24/24 RT/CT con TMD 21/24 Solo RT 3*/24 Radiochirurgia 1 * Solo RT per paz trattati prima dell introduzione del TMD

27 Chemioterapia - 1 Miglioramento significativo della sopravvivenza con nitrosouree Metanalisi: Fine, Cancer svv a 2 aa: 16,4 25% Stewart, Lancet 2002: - svv a 2 aa: AA 31 37% GBM 9 13% Temozolomide concomitante a RT + adiuvante migliora TTP, MS e sopravvivenza a 2 anni Stupp ASCO 2004 CHIR+RT CHIR+RT/TMD+TMD TTP (mesi) 5 7,2 MS (mesi) (range 9-36) 2yS (%) 8 26

28 Chemioterapia - 2 Trattamento chemioterapico N pazienti CT neoadiuvante (2 cicli) 4 RT/CT con TMD 21 CT adiuvante con TMD (med 6 cicli) 20

29 Attività ed efficacia dei trattamenti

30 Attività - 1 Criteri di Macdonald (Journal of Clinical Oncology 1990) Risposta RC remissione completa RP remissione parziale PD progressione di malattia SD stabilità di malattia Definizione Scomparsa della captazione alla TC o RM in assenza di terapia steroidea con clinica neurologica stabile o migliorata Riduzione > 50% dell area ipercaptante con terapia steroidea stabile o ridotta e clinica neurologica stabile o migliorata Aumento > 25% dell area ipercaptante o comparsa di nuove lesioni con terapia steroidea stabile o aumentata e clinica neurologica deteriorata Tutte le altre situazioni

31 Attività /24 pazienti valutabili per la risposta Risposta N pazienti % pazienti RC 0 0 RP 1 4,2 37,5 SD 8 33,3 PD 11 45,8 NV 4 16,7

32 Efficacia Sopravvivenza Mediana = 19 mesi (range 3-55 mesi) GBM = 10 mesi AA/OA/OD = 27,5 mesi Tempo alla progressione GBM = 6,2 mesi AA/OA/OD = 15,2 mesi

33 Terapia di supporto

34 Terapia di supporto - 1 Prevenire e trattare le possibili forme tossicità da trattamenti di Controllare la sintomatologia legata alla malattia Migliorare la qualità di vita

35 Terapia di supporto - 2 TERAPIA STEROIDEA TERAPIA ANTI- EPILETTICA Topiramato Acido valproico Carbamazepina Oxcarbazepina TERAPIA ANTI- TROMBOTICA Eparine a basso peso molecolare

36 Terapia di supporto - 3 TERAPIA ANTIEPILETTICA Vantaggi del topiramato in monochemioterapia: non interferenza con l assorbimento dei farmaci chemioterapici (TMD); buona tollerabilità; alta efficacia: nella nostra casistica l 80% dei pazienti non ha presentato crisi; nei pazienti che non avevano beneficio clinico è stata documentata progressione strumentale di malattia

37 Prognosi

38 Prognosi - 1 IHC espressione di EGFR, p53 e ki67 non chiara correlazione con PG espressione della proteina non sempre direttamente proporzionale ad espressione del gene, per possibili vie di produzione alternative Biologia molecolare alterazioni cromosomiche più importanti (delezioni 19q13 e 1p36) correlate all istotipo oligodendrogliale predittive di risposta a TMD e legate a migliore PG ipotesi di ricerca: ruolo simile nel glioblastoma?

39 Prognosi /24 pazienti lungosopravviventi 9/11 preparati istologici adeguati per IHC e FISH IHC in accordo con i dati di letteratura, nei nostri pazienti non è stata osservata una correlazione tra l espressione delle proteine EGFR e p53 e l outcome clinico e strumentale la percentuale di espressione del ki67 nella nostra casistica è inferiore al 15% Biologia molecolare nessuno dei nostri pazienti presenta le delezioni geniche esaminate con la FISH non sembrerebbe esserci correlazione con la prognosi

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