Dr.ssa Michela D AgosKno

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1 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Michela D AgosKno Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

2 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Dire8ore: Prof. M. Volpe LA TERAPIA FIBRINOLITICA NELLA TROMBOSI DI PROTESI VALVOLARE MITRALICA Un Caso Clinico 25 Giugno 2014

3 INTRODUZIONE L incidenza di trombosi di protesi valvolare meccanica in posizione mitralica è dello 0,2-6% l anno. E una delle complicanze più gravi, associata ad elevata morbilità e mortalità. E solitamente dovuta a terapia ankcoagulante insufficiente. Il tra8amento tradizionale chirurgico (trombectomia, o la nuova sosktuzione valvolare) ha una mortalità peri- operatoria del 60%.

4 CASO CLINICO Paziente di 67 anni, maschio, 1,78 m, 64 Kg; Dislipidemia; Tiroidectomia totale nel 1994 per gozzo colloido- ciskco; TURP nel 2012; SosKtuzione valvolare mitralica meccanica nel 1991 per prolasso valvolare con insufficienza severa: da allora in TAO; A O8obre 2013, ricovero per edema polmonare acuto, evidenza di tachicardia atriale 2:1 e malfunzionamento della protesi valvolare mitralica per trombosi, veniva pertanto so8oposto ad intervento di sosktuzione valvolare con ulteriore protesi meccanica (Carbomedics 33). Terapia domiciliare: Furosemide 25 mg 1 cp; EuKrox 100 mcg 1 cp; Pantorc 20 mg 1 cp; Atenololo 100 mg ½ cp; Amiodarone 200 mg 1 cp 5 giorni a se/mana; Coumadin sec. INR; Esapent 1000 mg 1 cp; Tamsulosina 0,4 mg.

5 CASO CLINICO Circa 10 giorni prima del ricovero, comparsa di dispnea per sforzi lievi e talvolta a riposo (classe NYHA III- IV). Nega angor, cardiopalmo e sincope. Il paziente riferisce negli ulkmi controlli, effe8uak presso il proprio centro TAO, valori di INR al di so8o del range terapeukco (1,26). Il 14/04/2014 effe8uava ecocardiogramma di controllo che evidenziava gradiente transprotesico aumentato (gradiente medio 16 mmhg). Per tale mokvo, veniva inviato presso il Pronto Soccorso di questo Ospedale.

6 CASO CLINICO All ingresso paziente clinicamente stabile, asintomakco per angor e lievemente dispnoico; PA 99/50 mmhg, FC 65 bpm. Saturazione O2 92% in aria ambiente. All Esame Obie/vo del Torace: murmure vescicolare rido8o, FVT ipotrasmesso ai campi medi e abolito alle basi con rantoli a piccole bolle medio- basali bilaterali. All Esame Obie/vo del Cuore: Azione cardiaca ritmica, I tono parafonico, rullio diastolico alla punta. Si richiedeva Rx Torace urgente.

7 CASO CLINICO: RX torace

8 CASO CLINICO: ESAMI EMATOCHIMICI Azotemia: 21 mg/dl; CreaKninemia: 1,37 mg/dl; Sodiemia: 141 mmol/l; Potassiemia: 4,4 mmol/l; BNP: 799,3 pg/ml Troponina I HS: 7,6 pg/ml; INR: 2,48 Emoglobina: 11,9 gr/dl; Globuli Bianchi: 6800/ul;

9 CASO CLINICO Sulla base del referto dell ecocardiogramma esibito dal paziente, richiedeva consulenza cardiochirurgica urgente: In considerazione del quadro clinico, della rela1va stabilità emodinamica del paziente e dei due interven1 di sos1tuzione valvolare già effe:ua1, non si pone indicazione ad intervento di sos1tuzione valvolare in urgenza/emergenza e si consiglia rivalutazione cardiologica con ecocardiogramma trans- esofageo, indagine fluoroscopica e successiva eventuale terapia tromboli1ca.

10 CASO CLINICO Il paziente veniva quindi ricoverato presso il Reparto di Cardiologia. All ingresso paziente lievemente dispnoico a riposo, asintomakco per angor, PA 100/60 mmhg, FC 46 bpm.

11 CASO CLINICO: ECG 12 DERIVAZIONI ALL INGRESSO

12 CASO CLINICO Si decideva di procedere ad esecuzione di esame fluoroscopico in urgenza. Il paziente viene trasferito in UTIC per il monitoraggio intensivo

13 CASO CLINICO: ECO- COLOR DOPPLER CARDIACO (1/2)

14 CASO CLINICO: ECO- COLOR DOPPLER CARDIACO (2/2)

15 Zoghbi WA, et al. J Am So cechocardiogr 2009 Sep;22(9):

16 CASO CLINICO: ECO- COLOR DOPPLER TRANSESOFAGEO

17 CASO CLINICO Sulla base del risultato dell esame ETE ed in accordo con le Linee Guida Internazionali si poneva indicazione a terapia con Fibrinolisi Sistemica.

18 J Am Coll Cardiol Mar 3. pii: S (14)

19 CASO CLINICO Veniva impostata terapia fibrinolikca secondo il protocollo TROIA (ThromboliKc Regimens for ProstheKc Valve Thrombosis): Eparina Non Frazionata (Bolo ev + Infusione conknua secondo aptt) sospesa il 16/04 all inizio della fibrinolisi; Terapia FibrinoliKca con Alteplase (AcKlyse) 25 mg in 100 ml di SF 0,9% in 6 ore (16 ml/h) iniziata il 16/04 quando il valore di aptt< 50 sec; A seguire, ripresa di Eparina Non Frazionata ev.

20 CASO CLINICO Al termine del primo ciclo, non si osservava, all ecocardiogramma, significakva riduzione del gradiente transprotesico, per cui veniva ripetuto, a distanza di 24 ore lo schema terapeukco *. Tale protocollo è ripekbile, ogni 24 ore, fino a 6 volte. Al termine di ciascun ciclo, l eparina deve essere reintrodo8a previo bolo di 70 UI/Kg JACC Cardiovasc Imaging Feb;6(2):206-16

21 CASO CLINICO: ECO- COLOR DOPPLER CARDIACO CONTROLLO

22 CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA

23 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Questo caso clinico conferma l efficacia della trombolisi nella trombosi di protesi valvolare meccanica. In questo caso abbiamo deciso di uklizzare un innovakvo protocollo di trombolisi a bassa dose ripekbile (TROIA), data l efficacia intorno all 85% e al basso rischio di complicanze (embolismo periferico o cerebrale, emorragie maggiori, recidive) anche se le a8uali linee guida ancora consigliano la dose di rtpa 10 mg in bolo+90 mg in 90 min+ufh o STK UI in 60 min senza UFH

24 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Michela D AgosKno Grazie per la Vostra A8enzione! Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it