Dr.ssa Giulia Pignatelli

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1 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Giulia Pignatelli Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

2 Un caso di ipertensione nefrovascolare: Scelte terapeutiche

3 Anamnesi Donna di 37 anni. Nega familiarità per ipertensione arteriosa e mala/e cardiovascolari. Nel maggio 2004 primo riscontro ipertensione arteriosa associat a malessere generale Nel 2005 diagnosi di ipertensione nefrovascolare da displasia fibromuscolare bilaterale delle arterie renali, maggiore a destra.

4 Anamnesi

5 Anamnesi Nel novembre dello stesso anno (2005), per la persistenza di malessere generale, associato a cefalea, acufeni e sudorazione algida, viene sospeso antagonista rece8oriale dell angiotensina e iniziata terapia con alfa- bloccant per eseguire ulteriori accertament.

6 Esami di Screening per Ipertensione Secondaria

7 Esami Diagnos4ci Strumentali esegui4 In Day Hospital Esame obie/vo Fundus oculi Prelievo per emocromo, funzione renale, Dosaggio renina e aldosterone Esame urine ECG + visita cardiologica ECD dei Vasi EpiaorTci ECD delle arterie renali

8 Day Hospital: risulta4 Esame Obie/vo

9 Day Hospital: risulta4 Fundus oculi: retnopata ipertensiva di I grado

10 Day Hospital: risulta4

11 Day Hospital: risulta4

12 Angio- RM delle arterie renali Stenosi bilaterale da displasia fibromuscolare, significatva a destra Ricovero

13 Follow- up

14 Nel 2013 nuovo malessere generale

15 Nel 2013 nuovo malessere generale Viene prescri8a terapia con Ca- antagonist a basso dosaggio con normalizzazione dei valori pressori domiciliari

16 Scin4grafia renale Entrambi i tracciat nefrografici, il destro di ampiezza complessivamente rido8a, mostrano regolare rappresentazione della fase di concentrazione parenchimale. Filtrato glomerulare totale stmato pari a circa 110 ml/min/mq ripartto per il 45% a destra e per il 55% a sinistra. Dopo somministrazione di ACE- inibitore [ ] lieve ritardo della fase parenchimale. Filtrato glomerulare stmato pari a circa 106 ml/min/mq ripartto per il 40% a destra e per il 50% a sinistra.

17 Monitoraggio PA 24 ore EcoDoppler delle arterie renali PA Media Diurna No8urna Sistolica Diastolica presenza di stenosi del tratto medio della arteria renale sinistra ventrale (presenza di doppia arteria renale ad origine diretta dall'aorta). I reperti, anche in relazione alla evoluzione clinica ed ai reperti scintigrafici, necessita di dettagliato studio con esame Angio-TC

18 Angio- TC delle arterie renali Se8embre 2013

19 Angio- TC delle arterie renali Se8embre 2013

20 Angio- TC delle arterie renali Se8embre 2013

21 Angio- TC delle arterie renali Se8embre 2013

22 Epicrisi (1/2) Maggio 2004: primo riscontro di ipertensione. Giugno 2005: diagnosi di displasia fibromuscolare bilaterale delle arterie renali. Tra8amento mediante angioplastca su a. renale destra. Benessere clinico fino a marzo 2013.

23 Epicrisi (2/2) Nel 2013: rialzo pressorio lieve- moderato con normalizzazione nel periodo estvo + prelievo per reninemia con valori aumentat in ortostatsmo. ScinTgrafia renale: studio scintgrafico basale nella norma con funzionalità renale conservata. Lieve rallentamento della curva nefrografica a sinistra dopo somministrazione di captopril. ABPM (se8embre, in WO farmacologico): valori medi lievemente elevat. ECD aa renali: sostanzialmente sovrapponibile ai precedent. Non diagnostco. Prelievo della reninemia in WO farmacologico: lieve incremento della reninemia in ortostatsmo. PRA nella norma. Angio- TC: presenza di doppia arteria renale sinistra ad origine dire8a dall aorta; stenosi del tra8o prossimale- medio dell a. renale ventrale.

24 Displasia fibromuscolare Renal artery disease history Incidence (%) Age (yrs) Loca4on of lesion in renal artery Natural history Atherosclerosis 90 >50 OsTta and proximal 2 cm Progression is common, sometmes to occlusion Fibromuscular dysplasias intmal 1-2 Children, young adults Middle main renal artery Progression in most medial Distal main renal artery and branches Progression is 33% advental < Mid to distal mail renal artery Progression in most

25 Clinical Trials of Medical Therapy +/- Angioplasty Factors Stent in Pa4ents with Atherosclero4c Renal Artery Stenosi Astral Coral No. of patents Inclusion criteria Renal artery suitable for angioplasty +/- stent replacement; no prior revascularizaton procedure for atherosclerotc renovascular disease 80-90% renal stenosis, or 60-80% stenosis with > 20 mmhg transstenotc gradient, systolic BP> 155 mmhg on >2 BP meds interventons Angioplasty +/- stent VS medical th alone Angioplasty +/- stent VS medical th alone Primary end point Mean slope of 1/Scr VS Tme Composite of CV death, stroke, MI, HF hospitalizaton, ESRD

26 Revasculariza,on versus Medical Therapy for Renal- Artery Stenosis. the Astral study and the Coral study The Atral Study N Engl J Med 2009

27 Revasculariza,on versus Medical Therapy for Renal- Artery Stenosis. the Astral study and the Coral study The Coral Study N Engl J Med 2014

28 Strategia terapeu4ca Terapia medica con Amlodipina 10 mg 1 cp/die. Monitoraggio del PA domiciliare Monitoraggio della funzione renale, quindi della progressione di mala/a, mediante brevi cicli di terapia con ACE- inibitore e calcolo della clearance renale pre e post. Follow- up Buon controllo dei valori pressori domiciliari. Nel periodo estvo riduzione della PA, per cui è stato necessario ridurre progressivamente il dosaggio dell amlodipina fino a 5 mg ½ cp/die. Clearance della creatnina stabile.

29 Angioplas4ca renale (1/2)

30 Angioplas4ca renale (2/2)

31 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Giulia Pignatelli Grazie per la Vostra A8enzione! Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it