La disautonomia cardiovascolare

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1 La disautonomia cardiovascolare Martina Rafanelli, MD, PhD Syncope Unit, SOD di Geriatria, Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

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3 Fisiopatologia

4 Ipotensione Ortostatica

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6 Compromissione Reversibile del SNA

7 Compromissione Irreversibile del SNA IO Neurogena

8 Disfunzione barocettiva; Ridotto numero di neuroni catecolaminergici nel nucleo del tratto solitario; Denervazione simpatica cardiaca; Ridotta innervazione simpatico renale, che promuove natriuresi e diuresisi ed aumenta la suscettibilità alla deplezione di volume; Ridotta innervazione noradrenergica diffusa.

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10 Possibili cause di perdita del calo pressorio nictemerale: Disturbi del sonno, OSAS, obesità Eccessivo introito disale, Ipotensione ortostatica, Disautonomia, Malattia reale cronica, Neuropatia diabeticaed età avanzata.

11 197 PD e 78 MSA Un terzo dei pz. affetti da PD e MSA mostrava ipertensione clinostatica, independentemente da età, durata e gravità di malattia. Nel PD era correlata alla comorbilità cardiovascolare, mentre nella MSA rifletteva la disautonomia cardiovascolare.

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13 Effetto collaterale di farmaci antiipotensivanti; Disfunzione barocettiva; Ipersensibilità recettori alfa-adrenergici; Attività simpatica residua nelle forme centrali didisautonomia; Livelli elevati di angiotensina II, con bassa renina e normale aldosterone.

14 Diagnosi Benarroch E. et al. Nat. Rev. Neurol. 2014

15 Lo screening di IO inizia con identificare i sintomi e la frequenza, gravità, momento della giornata, impatto dei sintomi su ADL; Misurare la PA in clino- ed ortostatismo. Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

16 Diagnosi Prove di ipotensione ortostatica ambulatoriali e domiciliari Rivalutazione terapia farmacologica Valutare cause di ipotensione ortostatica neurogena e non Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

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18 Prove di ipotensione ortostatica ambulatoriali e domiciliari Rivalutazione terapia farmacologica Anamnesi, EO, ECG Test autonomici, catecolamine plasmatiche, Test sudore, ABPM Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

19 Test Autonomici Manovra di Valsalva Fase I: FC scende, PA sale Fase II p: FC sale PA scende Fase II t: FC sale PA sale Fase III: FC sale PA scende Fase IV: overshoot PA e bradicardia

20 Test Autonomici Manovra di Valsalva bloccata Syncope Unit, SOD di Geriatria, AOU Careggi, Firenze

21 Test Autonomici Deep Breathing 180 Normale 100 FC bpm PA mmhg (Portapres) 0 10 SECONDI Pure Autonomic Failure PA mmhg (Portapres) FC bpm 10 SECONDI 0 0

22 Test Autonomici Tilt Test Ipertensione clinostatica Ipotensione ortostatica Syncope Unit, SOD Geriatria, AOU Careggi, Firenze

23 Monitoraggio Pressorio 24h Ipertensione clinostatica Ipotensione mattutina Giorno Notte Ipotensione Post-prandiale

24 Terapia Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

25 In assenza di ipertensione, I pz. devono essere istruiti ad assumere 2-3 lt di acqua/die e 10 g di NaCl. Nell ipotensione postprandiale, ingestione rapida di boli di acqua 500 cc.

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30 Calze elastiche/fasce addominali Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

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32 Midodrina tid. Ore 08:00-12:00-16:00. Evitare somministrazione serale. E. Coll: Piloerezione, parestesie cuoio capelluto, ritenzione urinaria. Fludrocortisone mg/die. Lunga emivita, evitare come prima scelta in caso di ipertensione supina, nota. E. Coll: ipertensione supina, ipokaliemia, edema. Droxidopa mg tid. Ore 08:00-12:00-16:00. Evitare somministrazione serale. E. Coll: cefalea, vertigine, nausea, astenia, ipertensione supina. Piridostigmina mg da 1 a 3 volte al giorno E. Coll: dolori addominali crampiformi, diarrea, scialorrea, iperidrosi, incontinenza urinaria Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

33 Terapia Trattare ipertensione clinostatica in caso di PAS superiore a mmhg Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

34 Terapia Evitare clinostatismo diurno Dormire in posizione head-up tilt Spuntino serale per favorire ipotensione post-prandiale Evitare diuretici ed antiipertensivi a lunga durata di azione Gibbons C.H et al. J Neurol 2017

35 Grazie per l attenzione Martina Rafanelli, MD Syncope Unit, SOD di Geriatria, Università degli Studi di Firenze, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze