I BENEFICI DELL ESERCIZIO ESERCIZIO FISICO IN DIALISI

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1 I BENEFICI DELL ESERCIZIO ESERCIZIO FISICO IN DIALISI Dott.ssa Silvia Furiani U.O. Nefrologia e Dialisi P.O. Bassini Cinisello Balsamo Venerdi 15 giugno 2012

2 N=2837 O Hare AM et al Am J Kidney Dis 2003; 41 (2):

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4 FATTORI DI RISCHIO CV UREMIA ANEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA INFIAMMAZIONE CRONICA OBESITA INATTIVITA FISICA CACHESSIA ETA AVANZATA MODIFICABILE MODIFICABILE MODIFICABILE MODIFICABILE MODIFICABILE MODIFICABILE

5 N = 4025 pz % Stack AG et al Am J Kidney Dis ; 4:

6 Stack AG et al Am J Kidney Dis ; 4:

7 MIOPATIA DELL EMODIALIZZATO EMODIALISI-PERDITA PROTEICA ACIDOSI METABOLICA RIDUZIONE APPETITO AUMENTO CITOCHINE PRO-CATABOLISMO INSULINO-RESISTENZA: RIDOTTO ANABOLISMO CATABOLISMO MUSCOLARE SINTESI PROTEICA ATROFIA DELLE CELLULE MUSCOLARI SCHELETRICHE CACHESSIA

8 OSTACOLI ALL ESERCIZIO. Depressione, sensazione di essere alla fine della propria vita Stanchezza post-dialisi Età avanzata Limitazioni funzionali (per l età o per co-morbidità) Mancanza di tempo ( la dialisi mi porta via già molto del mio tempo libero ) Co-morbidità VITA SEDENTARIA

9 OSTACOLI ALL ESERCIZIO. Miopatia Insulino-resistenza Anemia Riduzione del flusso plasmatico muscolare durante lo sforzo Infiammazione Uremia in sé (acidosi, per esempio) VITA SEDENTARIA

10 ESERCIZIO FISICO E MALATTIE CRONICHE Cardiopatie ischemiche, scompenso cronico; Pneumopatie (BPCO, l asma bronchiale); Vasculopatie (obliteranti ischemiche degli arti inferiori, cerebrali croniche); pazienti oncologici;.e nelle nefropatie croniche???? numerosi studi dimostrano che l esercizio fisico regolare e continuativo aumenta la sopravvivenza.

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12 BENEFICI DELL ESERCIZIO FISICO PSICOLOGICI FISICI Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

13 29 studi con un totale di 959 pazienti: Tutti i pz effettuavano DIALISI DA ALMENO 6 MESI ma nel 3% degli studi non era specificato ETA MEDIA: estrema variabilità con soggetti arruolati anche di 19 aa e di 84 aa ETA DIALITICA: estrema variabilità con durata di HD da 0.25 a 17 aa - DURATA DELL ESERCIZIO FISICO: estrema variabilità da 6 settimane a 4 aa 10% < 6 settimane 13% > 6 mesi 77% 3-6 mesi Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

14 29 studi con un totale di 959 pazienti: - PRESENZA DI CO-MORBIDITA : 21% DM 71% ipertensione arteriosa 34% cardiopatia ischemica - Nel 31% degli studi erano esclusi i diabetici Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

15 29 studi con un totale di 959 pazienti: - MODALITA DI ESERCIZIO (1): 66% solo attività aerobica (uso del cicloergometro, nuoto, bicicletta, cammino, attrezzi da palestra) 31% attività aerobica+ esercizi di potenziamento muscolare a basso impatto e coinvolgenti solo gli arti inferiori 3% (=1 studio su 29) esercizio di potenziamento muscolare progressivo a media intensità coinvolgente sia gli arti superiori che inferiori Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

16 29 studi con un totale di 959 pazienti: - MODALITA DI ESERCIZIO (2): 41% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto (palestra, sala attrezzi) 38% attività fisica durante la dialisi 7% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto + attività fisica a casa 3% attività fisica durante la dialisi + a casa 11% lavoro frazionato sia a casa + lavoro in dialisi + in palestra Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

17 29 studi con un totale di 959 pazienti: - MODALITA DI ESERCIZIO (3): 90% attività fisica 3-4 volte alla settimana 7% attività fisica > 5 volte alla settimana 3% non specificato - MODALITA DI ESERCIZIO (4): 90% attività fisica da 30 a 60 minuti per sessione 7% attività fisica < 20 minuti per sessione 3% non specificato Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

18 29 studi con un totale di 959 pazienti: - MODALITA DI ESERCIZIO (5): 62% attività fisica durante lo svolgimento supervisionata da personale specializzato 31% non specificato (casi di attività in diverse localizzazioni- in H, in palestra, a casa) 7% supervisione di personale non specializzato solo nell attività svolta durante la dialisi Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

19 29 studi con un totale di 959 pazienti: - COMPLIANCE DEI PAZIENTI AL PROGRAMMA PROPOSTO: solo il 31% degli studi forniva info sulla compliance e di questi: 43% compliance descritta come modesta 57% eccellente Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

20 29 studi con un totale di 959 pazienti: - EVENTI AVVERSI: estrema variabilità dei risultati; in nessuno studio è stata data a priori una precisa definizione di evento avverso 45% degli studi senza eventi avversi severi (escluso ipotensioni, debolezza muscolare, astenia, crampi) descrizione di eventi avversi < 1% (1 caso di sanguinamento G-E, 1 caso ipotensione severa, 1 caso di comparsa di ischemia aa inferiori dopo esercizio, 1 caso di ischemia critica al piede) Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

21 BENEFICI SUL MUSCOLO nr cellule mm scheletriche Ipertrofia cellule mm scheletriche dell atrofia muscolare Ripristino della microvascolarizzazione muscolare Miglioramento della funzionalità mitocondriale Miglioramento della conduzione neuromuscolare nr linfociti T NK Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

22 BENEFICI AL CUORE Miglioramento di parametri ecocardiografici indici di buon fz cardiaco ( FE, indice di VS, portata cardiaca) Riduzione grasso viscerale epicardico attività vagale, tono simpatico Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

23 BENEFICI SULL IPERTENSIONE valori di PA sistolica e diastolica sia durante la dialisi che nell interdialisi Riduzione della spesa per i farmaci antiipertensivi Miglioramento della funzione endoteliale (vasodilatazione endotelio-dipendente) Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

24 BENEFICI METABOLICI VLDL e trigliceridi HDL insulino-resistenza MIGLIOR CONTROLLO DELLE GLICEMIE Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

25 BENEFICI SULLA RESISTENZA ALL ESERCIZIO Riduzione VO2peak Miglioramento del test del cammino (sixminutes-walk test) Miglioramento dell ipostenia prossimale (sit-to-stand test) Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

26 BENEFICI SULL EFFICIENZA DIALITICA Aumento del KT/Vsp Miglior controllo del fosforo Maggior stabilità del PTH Risparmio economico sulla spesa per i chelanti del fosforo Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

27 BENEFICI PSICOLOGICI sintomi riferibili ad ansia, depressione Miglioramento della qualità di vita della disabilità percepita Ripristino dell attività lavorativa appetito Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25:

28 BENEFICI SULLO STATO NUTRIZIONALE Aumento dell appetito Aumento dell introito proteico (aumento dei livelli plasmatici di albumina) RIDUZIONE DELLA MIOPATIA RIDUZIONE DELLA CACHESSIA Cupisti A et al Clinical Nephroloy 2011 vol 75 (3):

29 LINEE-GUIDA? National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline For Early Identifications and Management in Adult in Primary and Secondary Care. London, Royal College of Physicians, 2008

30 Nelson ME et al LINEE-GUIDA? Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association Circulation 2007; 116: Età > 65 aa Età > 50 aa e < 65 aa con limitazioni fisiche

31 LINEE-GUIDA! Programma misto : esercizi sia aerobici, di resistenza, anaerobici e stretching Ogni seduta della durata di 30 min Almeno 5 sedute/sett Esercizi sia in dialisi che in palestra; in dialisi entro le prime 2 ore

32 CONTROINDICAZIONI instabilità emodinamica intradialitica ( R di ipotensione durante esercizio), ipertensione arteriosa di difficile controllo ( R di crisi ipertensiva durante sforzo fisico), aritmie ipercinetiche( R di aumento della FC durante sforzo fisico), IMA da non più di 3 mesi ( R di recidiva durante sforzo fisico ), angina instabile ( R di comparsa dei sintomi durante sforzo fisico), malattia epatica acuta in atto (R di ipoglicemia ed ipotensione durante sforzo fisico), diabete mellito di difficile controllo (rischio di ipoglicemia ed ipotensione durante sforzo fisico), malattia cerebrovascolare cronica avanzata con demenza, iperkaliemia persistente (rischio di ulteriore aumento del potassio durante sforzo fisico).

33 CONTROINDICAZIONI 2.6% IMA < 3 mesi 15.3% angina instabile 2.3% epatite acuta 29.1% DM di difficile controllo 9.8% demenza 7.6% claudicatio 3.1% ulcere ischemiche agli arti inferiori 1.8% dei pz erano amputati. 47.6% UK Renal Data Registry nel 2008

34 STUDIO EXCITE (EXerCise Introduction To Enhance performance in dialysis) Studio multicentrico italiano randomizzato caso-controllo sugli effetti dell esercizio fisico nel pz emodializzato Progettato per n 500, età aa, in dialisi da > 6 mesi Osservazione di 24 mesi Esercizio di 20 minuti 4 volte alla settimana (non in dialisi) di cammino con velocità iniziale proposta del 60% della velocità tenuta al 6-minute-walking test Durata costante ma intensità crescente testata con un metronomo fornito al pz al domicilio

35 STUDIO EXCITE OBIETTIVI DELLO STUDIO Valutare se un intervento basato su un programma di esercizio a bassa intensità prescritto nel Centro Dialisi e svolto a casa nei giorni di non dialisi rappresenti un modello esente da rischi ed in grado di modificare la QoL e la capacità funzionale Valutare se dopo il periodo di osservazione di 36 mesi il R di mortalità tot e per cause CV, il nr di eventi CV non fatali e la sopravvivenza dell accesso vascolare risultino migliorati

36 CONCLUSIONI Il pz emodializzato ha cattiva qualità di vita, elevata mortalità in dialisi e notevoli limitazioni psico-fisiche allo svolgimento di esercizio fisico Molti fattori di rischio di mortalità sono modificabili tra cui l inattività fisica Il ripristino di attività fisica migliora la qualità di vita e il livello di autonomia di molti pazienti ESERCIZIO PERSONALIZZATO!

37 grazie per l attenzione!