Come trattare l ipertensione arteriosa del paziente in emodialisi. Salvatore David - Parma

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1 Come trattare l ipertensione arteriosa del paziente in emodialisi Salvatore David - Parma

2 PRESSIONE ARTERIOSA IN DIALISI Linee guida NKF KDOQI: Pre dialisi < 140/90 mmhg Post dialisi <130/80 mmhg (evidenza debole) K/DOQI Am J Kidney Dis 45(4 Suppl. 3):S1 153, 2005

3 PA SISTOLICA PREDIALITICA RISCHIO DI MORTALITA Bansal N, Hypertension. 2015;65:93-100

4 PA SISTOLICA A DOMICILIO Bansal N, Hypertension. 2015;65:93-100

5 PRESSIONE ARTERIOSA IN DIALISI - SIGNIFICATO - I valori di P.A. dovrebbero servire a identificare i pazienti a rischio di complicanze CV e di mortalità e ad orientare la terapia antipertensiva - La P.A. diastolica nel paziente in dialisi non ha un valore prognostico rilevante - La P.A. pre-dialitica è un parametro scarsamente specifico - La P.A post-dialitica ci dà informazioni sulla stabilità emodinamica durante il trattamento e sul peso secco, può evidenziare l ipertensione intra-dialitica, ma non è correlabile agli outcome sopra indicati - La misurazione di P.A. a domicilio e P.A. Holter non sono di facile applicabilità

6 PA SISTOLICA PREDIALITICA Agarwal. Hemodialysis Int 2004; 8(3):

7 PA SISTOLICA PREDIALITICA I pazienti con elevata P.A. predialitica: - Hanno un apparato CV efficiente - Hanno verosimilmente un buon apporto nutrizionale (associato ad elevato apporto di acqua e al sodio) I pazienti con P.A. predialitica normale-bassa: -Possono avere una cardiopatia -Possono avere patologie concomitanti (infezioni, flogosi) -Possono essere malnutriti

8 AUMENTO PONDERALE INTER-DIALITICO E RISCHIO DI MORTALITA Valori aggiustati per diversi parametri, tra cui: - PA pre-dialitica - Cardiopatia - Scompenso M.M. Assimon. Am J Kidney Dis. 2016;68(6):

9 PA SISTOLICA PREDIALITICA RISCHIO DI MORTALITA

10 PA SISTOLICA PREDIALITICA L ipertesione (predialitica) non è un problema clinicamente rilevante e non va curata

11 VANTAGGI DELLA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA - I risultati degli studi d intervento contrastano con il pattern di rischio della PA pre-dialitica ( a U) - Il trattamento farmacologico dell ipertensione determina regressione dell IVS e riduzione di morbilità e mortalità (metanalisi) - I benefici della terapia antipertensiva sono evidenti in tutte le classi di rischio, ma particolarmente nei pazienti ad alto rischio cardio-vascolare Heerspink HJ. Lancet 2009;373(9668): Agarwal, R. Hypertension 2009; 53:

12 Effetto degli antipertensivi sulla sopravvivenza dei pazienti in dialisi Metanalisi I risultati degli studi che includono anche non ipertesi non sono significativi Agarwal Hypertension. 2009;53:

13 VANTAGGI DELLA TERAPIA ANTI-IPERTENSIVA Gli effetti cardio-protettivi dei farmaci antipertensivi usati, particolarmente ACEi e Beta-bloccanti, potrebbero contribuire a ridurre il rischio di mortalità indipendentemente dall effetto antipertensivo?

14 VALORI TARGET DI P.A. NEL PAZIENTE IN DIALISI La PA sistolica a domicilio dovrebbe essere di mm Hg Nei pazienti con PA diastolica <60 mm Hg, dovrebbe essere evitata una PA sistolica< 140 mm Hg Sulla base dei dati DOPPS sono ragionevoli i seguenti target di PA «standard»: - predialisi da /60-99 mm Hg e/o - postdialisi /70-89 mm Hg Se la PA non è in target o è presente ipo o ipertensione intradialitica eseguire Holter Turner. Kidney Int. 2017; 92,

15 CAUSE DI IPERTENSIONE E DI SCARSO CONTROLLO DELLA P.A. IN DIALISI FATTORI LEGATI ALL UREMIA - Alterato equilibrio del sodio e dell acqua - Iperattività del SNS - Iperattività del SRA-A - Aumento di peptidi vasoattivi endotelio-derivati - Aumento del calcio intracellulare - Ridotto metabolismo delle catecolamine (deficit Renalasi) FATTORI MODIFICABILI - Eccessivi incrementi ponderali interdialitici - Mancato raggiungimento del peso secco - Scarsa aderenza alla terapia farmacologica - Eliminazione dei farmaci antiipertensivi con la dialisi - Farmaci: ESA, FANS, Vasocostrittori nasali - Cocaina - Ipertensione secondaria

16 TERAPIA NON FARMACOLOGICA

17 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO L espansione dei volumi è la principale causa di ipertensione in dialisi. La rimozione dell eccesso di sodio e la riduzione del peso secco può normalizzare la PA in >60 % dei pazienti in HD e in molti pazienti in PD.

18 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO PESO SECCO - Difficile da definire - Difficile da valutare - Difficile da raggiungere. Definizione accettabile ma ancora vaga: il peso postdialitico più basso tollerato dal paziente al quale non si manifestano segni e sintomi di iper o ipovolemia.

19 CONTROLLO DEI VOLUMI VALUTAZIONE DEL PESO SECCO Non c è un test singolo affidabile per rivelare l eccesso di volume. I biomarkers e gli indici strumentali quali RPV (variazione del volume plasmatico) e BIA (bioimpedenziometria) sono utili ma non sostituiscono la valutazione clinica complessiva Gli edemi declivi non si correlano con gli indici di eccesso di volume (diametro v.cava inferiore, volume plasmatico relativo, biomarkers)

20 CONTROLLO DEI VOLUMI RIDUZIONE DEL PESO SECCO CON TENTATIVI EMPIRICI

21 CONTROLLO DEI VOLUMI Rischi conseguenti al tentativo di ridurre il più possibile il peso secco: -ipotensione dialitica -trombosi dell accesso vascolare -perdita accelerata della funzione renale residua

22 IPERTENSIONE E DURATA DELLA DIALISI - La durata della dialisi è inversamente correlata con la P.A. predialitica - Trattamenti di breve durata possono comportare una tasso di UF superiore alle capacità di adattamento, con rischio di stunning miocardico e aumento di rischio CV - I trattamenti prolungati (es. Dialisi notturna di 8 ore) associati alla dieta iposodica permettono di correggere l ipertensione in quasi tutti i pazienti, senza farmaci. - Trattamenti più frequenti possono migliorare il controllo pressorio Charra B: Nefrologia 25(Suppl. 2):19 24, 2005

23 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO DIETA IPOSODICA Un paziente che finisce la dialisi con sodiemia = 138 meq/l e aumenta di 4 Kg fino all inizio della successiva dialisi, con sodiemia invariata, avrà introdotto 138 x 4 = 552 meq di sodio, cioè 276 meq/die di Na o 16 g di sale al dì! (dose raccomandata 5g/die) 100 meq di sodio = 5,8 g di sale da cucina

24 FARMACI O RIDUZIONE DEL PESO SECCO? Rispetto alla terapia farmacologica antipertensiva, una strategia basata sulla limitazione dell apporto di sale e sul raggiungimento del peso secco è associata a: - migliore regressione dell IVS, - migliore funzionalità sistolica e diastolica del VS e - meno frequenti episodi di ipotensione intradialitica Kayikcioglu, M. Nephrol. Dial. Transplant. 24, (2009). Ozkahya, M.. J. Nephrol. 15, (2002). COME COMPORTARSI NEI PAZIENTI CON FUNZIONE RENALE RESIDUA?

25 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO Sergio F. F. CJASN 2008;3:

26 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO L uso di concentrazioni di sodio inferiori a 140 meq/l, rispetto a concentrazioni più elevate, o l uso di concentrazioni sodiche personalizzate si è dimostrato efficace nel ridurre la P.A., aumentando però il rischio di ipotensione intradialitica.

27 EFFETTI SULLA P.A.DELLA RIDUZIONE DEL SODIO NEL LIQUIDO DI DIALISI KDOQI -Am J Kidney Dis. 2015;66(5):

28 TERAPIA FARMACOLOGICA In una elevata percentuale di pazienti in dialisi l ipertensione non è sufficientemente corretta col controllo dei volumi ed è quindi necessario aggiungere farmaci antipertensivi.

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30 ACE inibitori e SARTANI Gli ACE inibitori e I Sartani sono generalmente ben tollerati, senza rischio significativo di aumento della potassiemia; è prudente comunque controllare il potassio. Hanno un effetto aggiuntivo cardio protettivo. Gli ACEi sono rimossi dalla dialisi, a eccezione del Fosinopril. Questa cinetica può essere utile in caso di ipotensione intra-dialitica. In caso di ipertensione post-dialitica è preferibile usare i Sartani, non rimossi dalla dialisi.

31 FARMACOCINETICA DI ALCUNI INIBITORI DEL SRA-A IN DIALISI

32 BETA BLOCCANTI NEL PAZIENTE IN DIALISI Sono farmaci di prima scelta per l effetto cardioprotettivo superiore agli ACEi (HDPAL trial). - Il CARVEDILOLO ha migliorato la funzione ventricolare e ridotto il rischio di mortalità del 49% dei pazienti in dialisi con cardiopatia dilatativa. Non è noto se i vantaggi sono riproducibili anche in altre classi di pazienti. Non è rimosso dalla dialisi -L ATENOLOLO è più efficace del lisinopril nel ridurre la PA. La dose deve essere ridotta. Si può somministrare post-dialisi 3 volte la settimana - I beta bloccanti non selettivi come il propranololo aumentano il rischio di iperpotassiemia e non sono consigliabili. - Il METOPROLOLO, selettivo, può essere usato. - I beta bloccanti idrosolubili come ATENOLOLO e METOPROLOLO sono dializzabili e devono essere supplementati dopo HD (rischio aritmia). - Il METOPROLOLO è metabolizzato dal fegato e non richiede aggiustamento di dose.

33 BETA BLOCCANTI

34 ANTI ALDOSTERONICI Lo SPIRONOLATTONE in una casistica limitata alla dose di 50 mg x 2 ha ridotto la PA (effetto centrale) senza dare iperpotassiemia. A bassa dose (25 mg/die) ha ridotto la mortalità CV del 62% (pazienti ipertesi e non ipertesi) Gross E, Am J Kidney Dis 46:94 101, 2005

35 CALCIO ANTAGONISTI IN DIALISI - Sono efficaci, ma meno degli ACEi sull IVS, e si possono associare ai farmaci di prima scelta - Non sono dializzabili. - L AMLODIPINA in uno studio non ha ridotto la mortalità ma ha ridotto del 47% l end point composito di mortalità, ictus, infarto e vasculopatia.

36 ALTRI ANTIPERTENSIVI DOXAZOSINA: non dializzabile (legata a proteine. Dose invariata. CLONIDINA: eliminata per via renale. Dosi da regolare secondo la risposta clinica. Eliminata dalla dialisi in modo trascurabile. Efficace nell ipertensione intradialitica.

37 CONCLUSIONI 1 Esiste una correlazione diretta tra ipertensione e mortalità. Il controllo dell ipertensione è associato a una maggiore sopravvivenza Bassi valori pressori pre-dialisi sono associati a maggior rischio di mortalità, in particolare nei pazienti con elevate co-morbilità La rilevanza clinica dell ipertensione deve essere valutata, ai fini terapeutici, in base all anamnesi, al profilo di rischio cardio-vascolare e ai risultati potenzialmente raggiungibili.

38 CONCLUSIONI 2 Il controllo dei volumi deve essere ottenuto con tutte le risorse disponibili, considerando che l eventuale terapia antipertensiva può essere un ostacolo. La stabilità emodinamica intra-dialitica deve essere preservata, specialmente nell anziano. Misurare la PA ortostatica postdialitica. La terapia farmacologica è un intervento di secondo livello e dovrebbe favorire l uso di farmaci ad azione cardio-protettiva, adattandoli alla cinetica dialitica. Il target pressorio non è esattamente definito e dovrebbe essere verosimilmente individualizzato, specie nel paziente ad alto rischio CV.

39 CONTROLLO DEI VOLUMI E DEL SODIO - Il bilancio dialitico del sodio si realizza principalmente con la rimozione convettiva associata all ultrafiltrazione. - La diffusione, regolata dal gradiente di sodio plasma-dialisato, contribuisce al bilancio e determina il valore della sodiemia postdialitica (osmolarità). - Il gradiente diffusivo del sodio deve essere valutato con misure adeguate. - La sodiemia pre-dialitica può essere inferiore alla concentrazione standard di sodio nel liquido di dialisi. In tal caso la sodiemia e l osmolarità post-dialitica sarà più elevata. - Il gradiente di sodio così orientato può ridurre il rischio di ipovolemia, ma può aumentare la sete l incremento di peso interdialitico e la pressione arteriosa. - L uso di profili di concentrazione di sodio nel LD, finalizzato alla prevenzione dell ipotensione dialitica, può interferire sull bilancio diffusivo e aumentare il rischio di ipertensione.