Agenda. La sarcopenia nell anziano ospedalizzato e/o con ridotta mobilità. Le prospettive terapeutiche: Riflessioni conclusive

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Gianpaolo Di Stefano
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2 Agenda La sarcopenia nell anziano ospedalizzato e/o con ridotta mobilità - focus sull anziano con severa nefropatia Le prospettive terapeutiche: - il training per l esercizio fisico - la modulazione degli apporti proteici - l ottimizzazione dell apporto di EAA - la supplementazione con leucina - le sieroproteine Riflessioni conclusive

3 Contrastare la sarcopenia nell anziano: importanza di muscolo e proteine Skeletal muscle has a global impact on our health, not only because it permits us to stand or to move, but also because of its numerous metabolic activities, including its capacities to produce energy from the mitocondrial oxidation of substrates or to deliver aminoacids to the body in case of higher needs Modifiche nello stimolo anabolico postprandiale in risposta al pasto. Lo scopo è raggiungere la soglia!

4 Stesso ossidativo e infiammazione sono cause di fragilità Baylis D et al., Longevity & Healthspan 2013, 2:8

5 Infiammazione e longevità Fattori genetici che maggiormente influenzano la longevità negli uomini e negli animali Franceschi C, 2007

6 Exercise is the real polypill I molteplici effetti dell esercizio fisico Fiuza-Luces C, et al. Physiology 28; 2013 Attenuation of aging dysfunction

7 Massa magra, attività fisica e nutrizione Paddon Jones D., 2009

8 Inattività e massa magra Paddon Jones D., 2009

9 La terapia dietetica è uno dei principali strumenti nel trattamento dell insufficienza renale cronica. Keto Acid Therapy in Predialysis Chronic Kidney Disease Patients: Final Consensus; Journal of Renal Nutrition, Vol 22, No 2S (March), 2012: pp S22-S24

10 Al 5 stadio (GFR <10-15 ml/min) le linee guida consigliano: l inizio del trattamento sostitutivo dialitico La dieta fortemente ipoproteica 0.3 g/kg/die VLPD supplementata con una miscela di aminoacidi esseniali e chetoanaloghi AAE+KA può ritardare l ingresso in dialisi Potrebbe costituire il trattamento conservativo alternativo alla dialisi in casi selezionati

11 I primi studi sulle diete VLPD con un integrazione con aminoacidi essenziali e chetoanaloghi risalgono al Viene utilizzata l urea come substrato. Tramite il processo di transaminazione, dal chetoanalogo si ottiene l aminoacido essenziale corrispondente. Questo permette di ridurre l apporto proteico alimentare utilizzando il prodotto di degradazione, l urea, riducendone i livelli sierici.

12 N Pazienti Follow Up 25 pazienti, 9 femmine e 16 maschi età mediana è di 75 ± 13.7 anni filtrato medio è di 10.6 ± 3.9 ml/min secondo MDRD Co patologie: 3 diabete mellito di tipo 2, 11 ipertensione, 7 cardiopatia Mediana di follow up è di 192 giorni con un intervallo compreso tra 20 e 687 giorni. I primi due controlli sono stati effettuati mediamente a 35 e 40 giorni, i successivi mediamente ogni 61 giorni. 4 Durata percorso Mesi

13 Trend dei valori di «Hand grip» in pazienti supplementati con alfa-cheto analoghi

14 Prospettive terapeutiche per la sarcopenia

15 Sarcopenia: esercizio e attività fisica Deve includere la contrazione muscolare e portare a un incremento della spesa energetica L esercizio di resistenza è più efficace del training aerobico (anche una sola seduta alla settimana in 12 mesi di trattamento ha portato al miglioramento dell area della sezione muscolare (Frontera, 1988) Il programma PRT (Progressive Resistance Training) si è dimostrato quello più efficace, proponendo attività adattata e personalizzata. (Hameed 2012, N Am J Med Sc)

16 Sarcopenia: esercizio e attività fisica. La position OrtoMed Associare Esercizio aerobico (5/sett se moderato, 3/sett se intenso) per migliorare il controllo metabolico e ridurre lo stress ossidativo Esercizi di resistenza (2/sett) per aumentare massa e forza muscolare Power training (solo successivamente, 2/sett previa valutazione specifica per rischio di effetti avversi) L esercizio va inserito in un percorso di valutazione e modificazione nutrizionale, viste le numerose evidenze sulla sinergia sia rispetto alla fisiopatologia della sarcopenia, che sul ruolo della fornitura di substrati specifici Iolascon, 2014

17 Sarcopenia: esercizio e attività fisica associati a specifici regimi dietetica

18 Sarcopenia: esercizio e attività fisica associati a specifici regimi dietetici

19 Sarcopenia: esercizio e attività fisica associati a specifici regimi dietetici

20 Sarcopenia: modificazioni dietetiche La sintesi proteica muscolare è massimalizzata dall assunzione di 30 gr di proteine con il pasto

21 Sarcopenia: modificazioni dietetiche The coefficient of linear regression suggested that a minimal ratio of 1.31 would be required for a neutral nitrogen balance in patients consuming 0.99 g/kg per day of protein. Because of the covariance between protein and energy intake, this intake did not determine nitrogen balance after protein intake was included in the model. Are Elderly Hospitalized Patients Getting Enough Protein? Cathy Gaillard, MSc, Emmanuel Alix, MD, Yves Boirie, MD, PhD, Gilles Berrut, MD, PhD, Patrick Ritz, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 2008;56(6):

22 Intake proteico e massa magra Ridotta sintesi proteica negli anziani Ridotta capacità di rigenerare muscolo a causa di patologie o inattività L intake proteico raccomandato (0,8 g protein/kg/day) si è dimostrato insufficiente nell anziano. Nuove evidenze suggeriscono la necessità di un intake di proteine paria a 1-1,5 gr/kg/day) Proteine di elevata qualità, ricche di amino acidi essenziali, possono stimolare la sintesi proteica - Kortebein P et al. JAMA. 2007;297: Paddon-Jones Am J Clin Nutr. 2008;87:1562S-6S. - Paddon-Jones. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12:86-90

23 The PROT-AGE Study group

24 The PROT-AGE Study group

25 Creatina: risultati dubbi per sospetto di stimolo allo svulippo di nefropatia interstiziale ACE inibitori: benefici cardiovascolari noti, con vantaggi potenziali sulla sarcopenia :

26 Proteine del siero del latte (whey proteins) e aminoacidi essenziali stimolano la sintesi proteica

27 La sintesi proteica postprandiale è stimolata da supplementazione di leucina e proteine del siero del latte (whey proteins)

28 Agenda La sarcopenia nell anziano ospedalizzato e/o con ridotta mobilità - focus sull anziano con severa nefropatia Le prospettive terapeutiche: - il training per l esercizio fisico - la modulazione degli apporti proteici - l ottimizzazione dell apporto di EAA - la supplementazione con leucina - le sieroproteine Riflessioni conclusive

29 Considerazioni conclusive (I) La salute della massa muscolare va intesa come integrità anatomofunzionale del complesso ossa-muscolo-strutture associate Attività motoria, basso grado di infiammazione, buono stato nutrizionale, assetto immunitario nella norma sono fattori protettivi essenziali Fisiologicamente si ha una perdita dell 8% di LBM per decade dai 40 anni, questa accelera al 15% per decade dai 70 Allettamento, ospedalizzazione, patologia acuta o riacutizzata acelerano drammaticamente la progressione della sarcopenia (calo fino a 1 kg di massa muscolare per giorno di ospedalizzazione nei grandi anziani)

30 Considerazioni conclusive (II) L apporto proteico di per sè (o quello di EAA) sono fattori critici per contrastarne insorgenza e progressione Il ruolo dell alimentazione e della nutrizione clinica nel contenere gli effetti dell infiammazione e della resistenza insulinica sono già evidenti in alcuni studi ONS specifici, approccio farmacologico ad hoc, sostanze note e utilizzate per altre finalità terapeutiche stanno evidenziando potenziali effetti favorevoli Il training per l esercizio fisico costituisce un cardine essenziale da integrare agli approcci nutrizionali

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