Molto spesso la malnutrizione è associata a sarcopenia, una sindrome sempre più studiata poiché comporta numerose conseguenze clinico-economiche.

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Vanessa Genovese
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1 Dipartimento Medico Polispecialistico Struttura Complessa: Dietetica e Nutrizione Clinica Direttore: Dr E.Corradi Coordinatore sanitario: Sig.ra E.Consalvo Degenza: 02/ Day Hospital: 02/ Fax: 02/ nutrizioneclinica@ospedaleniguarda.it centrodca@ospedaleniguarda.it PROGETTO: Individuazione e trattamento della malnutrizione nell'anziano ospedalizzato, con particolare riferimento alla sarcopenia e alle lesioni da pressione. PREMESSA La malnutrizione costituisce un problema significativo per i pazienti anziani. Tassi variabili di malnutrizione negli anziani istituzionalizzati si stima coinvolgano il 23-85% della popolazione, mentre il tasso per i pazienti ricoverati in ospedale si stima si aggiri intorno al 20-50%. [17] Le conseguenze della malnutrizione nel paziente anziano sono numerose e comprendono il peggioramento di patologie croniche preesistenti, l'insorgenza di lesioni da decubito, un maggior rischio di fratture, la comparsa di una sindrome depressiva, un aumentato rischio di disabilità ed allettamento, oltre che un peggioramento della qualità della vita ed un incremento dei costi sanitari. Molto spesso la malnutrizione è associata a sarcopenia, una sindrome sempre più studiata poiché comporta numerose conseguenze clinico-economiche. Sarcopenia La sarcopenia viene definita dall'ewgsop (european Working Group on Sarcopenia in Older People) come una sindrome caratterizzata dalla perdita progressiva e generalizzata di massa muscolare e di forza, associata al rischio di eventi avversi quali disabilità, ridotta qualità della vita e mortalità.[1] Per diagnosticare la sarcopenia, infatti, la sola perdita di massa muscolare non è sufficiente, ma deve essere associata ad una riduzione della funzione muscolare, intesa come forza o come performance fisica o entrambe. Sono numerosi i meccanismi che possono essere coinvolti nell'insorgenza e nella progressione della sarcopenia, tra i quali ritroviamo l'invecchiamento, la riduzione del movimento, la malnutrizione, alterazioni endocrine, patologie neurodegenerative, stress ossidativo, infiammazione e la presenza di cachessia.[1] [4]

2 La prevalenza di sarcopenia riportata in letteratura è estremamente variabile, probabilmente a causa delle diverse popolazioni studiate. Una revisione sistematica del 2014 riporta una prevalenza di sarcopenia dell'1-29% in anziani che vivono in comunità, del 14-33% in anziani in lungodegenza e del 10-21% in anziani ricoverati in ospedale. [2] [5] [6] Nei pazienti ospedalizzati la prevalenza sembra essere maggiore nei pazienti fumatori ed in particolari quadri clinici, quali cardiopatia, polmonite ed infezioni cutanee. [6] La prevalenza sembra aumentare con l'età ed è stata riportata fino al 50% in pazienti con età superiore agli 80 anni. [3] Si stima che negli USA la sarcopenia porti ad un incremento della spesa sanitaria di 900 dollari a paziente, corrispondenti ad un totale di circa 20 milioni di dollari l'anno.[4] Essa è infatti associata ad un incremento del rischio di cadute/fratture, di limitazioni funzionali e di mortalità. [6] Inoltre la sarcopenia può interessare anche la muscolatura coinvolta nella deglutizione, innescando o peggiorando un'eventuale disfagia e compromettendo ulteriormente lo stato nutrizionale del paziente. [7] Il tutto incrementa la durata dei ricoveri e le riospedalizzazioni.[8] In una elevata quota di pazienti, inoltre, la sarcopenia si associa a malnutrizione e/o cachessia, con un ulteriore peggioramento della prognosi. [9] [10] E' dunque di fondamentale importanza riconoscere precocemente il paziente a rischio di sarcopenia o sarcopenico in modo da agire tempestivamente per prevenire o correggere tale sindrome. E' infatti dimostrato in letteratura che un supporto nutrizionale associato ad esercizio fisico può migliorare la massa muscolare e la performance fisica.[2][4][11][12][13] Tra i macronutrienti, le proteine sembrano esercitare il maggior stimolo per la crescita muscolare ed in particolare la leucina. L'incremento dell'apporto proteico in generale è discusso e vi sono risultati contrastanti. E' tuttavia possibile che essi siano dovuti alla diversità di stato nutrizionale dei pazienti arruolati negli studi. Un incremento dell'apporto proteico, infatti, sembra non portare risultati sull'aumento della massa e/o della funzione muscolare in pazienti in buono stato di nutrizione; risulta tuttavia utile nei pazienti affetti da malnutrizione.[11] Lesioni da pressione Le lesioni da pressione sono aree di lesione localizzata alla cute ed al tessuto sottocutaneo e sono generalmente il risultato di forze esterne pressione, taglio e/o frizione. Lo sviluppo di lesioni da decubito si verifica in ambienti istituzionali e di comunità, e si vede più frequentemente in assistiti anziani, debilitati e immobili (es. pazienti ortopedici), pazienti con malattia acuta severa (es. ricoverati in unità di terapia intensiva) e in soggetti con deficit neurologici (es. lesioni spinali). [14] L elevata prevalenza di lesione da pressione è motivo di significativa preoccupazione in ambito sanitario. Stime varie hanno indicato che fino al 10% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppano un ulcera da

3 pressione, con un rischio massimo per gli anziani.[15] Uno studio canadese del 2004 ha stimato che la prevalenza di lesioni da pressione in tutte le strutture sanitarie è circa del 26.2%. [16] Al ricovero ospedaliero sono imputabili approssimativamente il 70% di tutte le lesioni da pressione sviluppatesi in pazienti anziani. [15] Il rischio di lesioni da pressione incrementa del 74% con la combinazione di immobilità, stress del sistema immunitario e perdita di massa magra.[17] La mortalità è associata alle lesioni da pressione alcuni studi hanno riportato tassi di mortalità del 60%, per anziani con un ulcera da pressione, entro un anno dalla dimissione dall ospedale. L ulcera da pressione non costituisce generalmente la causa di morte, ma determina un peggioramento dello stato di salute del soggetto anziano.[15] Il peso delle lesioni da pressione e del loro trattamento esercita un impatto notevole sulla qualità di vita dell assistito e della famiglia, e genera una spesa finanziaria non facilmente sostenibile per coloro che ne sono affetti, le loro famiglie e il sistema sanitario. I costi associati al trattamento delle lesioni da decubito negli USA intorno a 1.3 miliardi di dollari (US) l anno ed era in crescita. La Canadian association of Wound Care nel 2004 ha riportato in uno studio condotto negli ultimi anni 90 che la stima del costo di trattamento di un soggetto affetto da ulcera da pressione all interno di una struttura a lungodegenza si aggirasse intorno a 24,050 $ per tre mesi di trattamento. Similmente, un altro studio ha stimato che il costo totale per 12 settimane di trattamento in comunità, si aggiri attorno ai 27,632 $.[18] Un intervento precoce è essenziale per i soggetti a rischio di sviluppare lesioni da pressione.[19] OBIETTIVI: - prevenire o trattare la malnutrizione nei pazienti anziani ricoverati - ridurre le complicanze associate alla malnutrizione e le loro conseguenze: > sarcopenia e conseguente disabilità associata perdita di autonomia e cadute/fratture > lesioni da pressione - ridurre i tempi di degenza e le riospedalizzazioni - ridurre le dimissioni in strutture protette - migliorare la qualità della vita PROTOCOLLO - screening di pazienti con età superiore a 65 anni ricoverati c/o Riabilitativa (e Medicina?) tramite

4 > MUST > BIA > Handgrip > Test del cammino > Questionario di valutazione della qualità della vita > Scala di Braden - elaborazione di schemi dietetici personalizzati - eventuale supplementazione, in base alle esigenze, con: > aminoacidi > miscela aminoacidica arricchita in arginina, glutamina e HMB > integratori nutrizionali orali ipercalorici e/o iperproteici > nutrizione enterale BIBLIOGRAFIA [1] Cruz-Jentoft A.J. et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2010; 39: [2] Cruz-Jentoft A.J. et al. Prevalnce of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Aging 2014; 43: [3] van Kan G.A. et al. Epidemiology and consequences of sarcopenia. The Journal of Nutrinion, Health and Aging 2009; 13 (8): [4] Xu Z. et al. Clinical effectiveness of protein and amino acid supplementation on building muscle mass in elderly people: a meta-analysis. Plos One 2014; 9, e [5] Cerri A.P. et al. Sarcopenia and malnutrition in acutely ill hospitalized elderly: prevalence and outcomes. Clinical Nutrition 2015; 34: [6] Prata Martinez B. et al. Frequency of sarcopenia and associated factors amongo hospitalized elderly patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2015; 16:

5 [7] Shiozu H. et al. Association of sarcopenia with swallowing problems, related to nutrizion and activities of daily living of elderly individuals. J.Phys. Ther. Sci 2015; 27: [8] Gariballa S. and Alessa A. Sarcopenia: prevalence and prognostic significance in hospitalized patients. Clin Nutr. 2013; 32: [9] Rolland Y. Et al. Cachexia versus sarcopenia. Curr. Opin. Clin. Nutr Metab. Care 2011; 14: [10] Zamboni M. et al. Sarcopenia, cachexia and congestive heart failure in the elderly. Endocrine, metabolic & immune disorders drug targets 2013; 13: [11] Rondanelli M. et al. Novel insight on nutrient management of sarcopenia in elderly. BioMed Research International [12] Komar B. et al. Effects of leucine-rich protein supplements on anthropometric parameter and muscle strength in the elderly: a systematic review and meta-analysis. J. Nutr. Health Aging 2015; 19(4): [13] Montero-Fernandez N. and Serra-Rexach J.A. Role of exercise on sarcopenia in the elderly. Eur. J. Phys. Rehabil. Med 2013; 49: [14] NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1995 [15] Lyder, 2002 [16] Woodbury & Houghton, 2004 [17] Harris & Fraser, 2004 [18] Allen & houghton, 2004 [19] National pressare Ulcer Advisory Panel, 1992

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