INVECCHIAMENTO, CRONICITA, COMORBILITA E MULTIMORBILITA : DALLA CURA DELLA MALATTIA ALLA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE. P.M.

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1 INVECCHIAMENTO, CRONICITA, COMORBILITA E MULTIMORBILITA : DALLA CURA DELLA MALATTIA ALLA PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE P.M. Mannucci Direzione Scientifica, Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

2 Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità

3 The Lancet 2009; 374:

4 INVECCHIAMENTO DELL EUROPA Anno 2014: 45% degli Europei sono già più vecchi di 65 anni Anno 2060: 30% degli Europei saranno più vecchi di 80 anni

5 PERCHE INVECCHIAMO Progressi della medicina e chirurgia Miglioramento degli stili di vita Farmaci che hanno cambiato l aspettativa di vita Implementazione del Welfare State in molti paesi Europei Diminuzione della natalità

6 UNA NUOVA CULTURA DELLA CRONICITA E MULTIMORBILITA NELL ANZIANO La cura degli anziani affetti da multiple malattie croniche è uno dei principali problemi del Servizio Sanitario L esplosione del problema non ha permesso l elaborazione di contenuti clinici, scientifici e organizzativi (e soprattutto culturali) indispensabili per progettare un sistema assistenziale nuovo e adeguato

7 COMORBILITA E MULTIMORBILITA Comorbilità: malattie multiple che si sviluppano nello stesso individuo come conseguenza di una malattia principale Multimorbilità: malattie multiple che si sviluppano nello stesso individuo senza apparente connessione tra di loro e senza apparente gerarchia

8 INVECCHIAMENTO E MULTIMORBILITA : I NUMERI DI UN EPIDEMIA 55-98% degli anziani ha due o più malattie croniche apparentemente non connesse tra loro Nel 2060, gli anziani con multiple malattie croniche saranno circa 75 milioni in Europa (10% della popolazione) Marengoni et al. Aging Research Review 2011;10:430

9 MULTIMORBILITA E POLI-FARMACO TERAPIA IN ITALIA Gli anziani con multimorbilità saranno 6 M in Italia nel 2060 (10% dell intera popolazione) 1.3 M di anziani (75-85 anni) assumono già ora 10 o più farmaci al giorno: 55 % tra 5 e 9 farmaci 15% 10 o più farmaci Agenzia Italiana del Farmaco, 2013

10 COSTI PER FARMACI NELL ANZIANO IN ITALIA Gli Italiani più vecchi di 65 anni assorbono il 60% (15.7 milioni di Euro) del costo totale per i farmaci (26.3 milioni) L uso dei farmaci in Italia (Luglio 2012)

11 PERCHE LA POLI-FARMACO TERAPIA E COSI FREQUENTE? Ai pazienti con multimorbilità vengono prescritti per ciascuna terapia i farmaci raccomandati dalle Linee Guida sulla base delle sperimentazioni cliniche controllate (RCT) I RCT studiano la malattia, non il singolo paziente!! I RCT arruolano pazienti completamente diversi degli anziani: con una sola malattia più giovani con basso rischio di eventi avversi

12 EFFICACY vs EFFECTIVENESS Efficacy: il grado di beneficio di un farmaco in condizioni cliniche controllate Effectiveness: il grado di beneficio di un farmaco in condizioni di vita reale

13 REPRESENTATION OF THE ELDERLY IN RANDOMIZED CLINICAL TRIALS (RCT) AND THUS IN THERAPEUTIC GUIDELINES FOR HEART FAILURE 29% in % in % in (Heiat A, Arch Intern Med 2002;162:1682) 26%of RCT that evaluate drugs in heart failure exclude elderly people

14 Qual è il rapporto rischio/beneficio dell uso combinato di farmaci multipli allo scopo di seguire le linee guida di malattie singole che derivano dalle sperimentazioni cliniche controllate (RCT)? N Engl J Med 2004;351:

15 LA POLITERAPIA E I SUOI PROBLEMI Interazioni Reazioni avverse Competizione terapeutica Errori di prescrizione Mancata aderenza (compliance) Farmaci inappropriati all aspettativa di vita

16 INTERAZIONI 20-65% degli anziani assumono farmaci che interagiscono tra loro Le prescrizioni inappropriate e le interazioni aumentano la mortalità e l ospedalizzazione - Lau e coll. Arch Intern Med 2005;165:68 - Opondo D e coll, PLoSOne 2012;7:e43617

17 Number of deaths

18 ERRORI DI PRESCRIZIONE Le cause e frequenza di errori di prescrizione sono proporzionali al numero dei farmaci prescritti - Dean B e coll. Lancet 2002;359: Ryan C e coll, PLoS One 2014;9:e79802

19 FARMACI INAPPROPRIATI ALL ASPETTATIVA DI VITA Servono negli ultraottantenni: antiipertensivi? statine? aspirina?

20 COME SCEGLIERE I FARMACI NELL ANZIANO CON MULTIMORBILITA La medicina basata sulle evidenze (EBM) non è idonea a fornire indicazioni sulle combinazioni possibili di farmaci multipli nell anziano con multimorbilità Il medico generalista (MMG e internista) dovrebbe almeno limitarsi a prescrivere i farmaci che è più probabile non nuocciano e diano reale beneficio

21 ISSUES RELATED TO MULTIMORBIDITY AND COMPLEXITY? - Which are the mechanisms underlying the co-occurrence of apparently unrelated diseases in the same individual? - Can we decrease such consequences of multimorbidity as inappropriate drug prescription and the corresponding costs? Ageing Research Reviews 2011;10:430-9

22 REVISIONE DELLA PRESCRIZIONE DEI FARMACI: LE DOMANDE UTILI DA FARE AL PAZIENTE O SUOI FAMIGLIARI 1. E stata mai raccolta una storia dei farmaci assunti? 2. Quando è stata raccolta l ultima volta? 3. Sono indicati e efficaci tutti i farmaci prescritti? 4. Vi sono inappropriatezze o incompatibilità tra i farmaci prescritti? 5. Vi sono farmaci che potrebbero essere sospesi? 6. Sono appropriati i dosaggi, la frequenza e la formulazione dei farmaci prescritti? 7. Vi sono problemi di interazioni tra farmaci? 8. Vi è aderenza terapeutica da parte del paziente?

23 I CIMENTI PER I MEDICI GENERALISTI NEL TERZO MILLENNIO L addestramento e la pratica clinica dei medici generalisti (MMG, internisti, geriatri) erano fino a recentemente focalizzati su pazienti relativamente giovani, con in genere singole malattie acute La multimorbilita e e le malattie croniche nell anziano hanno reso inadeguato questo approccio Primo, non nuocere!

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29 J Comorbidity 2011;1:28-44

30 REgistro POliterapie della Società Italiana di Medicina Interna ( ) To assess the rate of multimorbidity and polypharmacy at hospital admission and discharge in Italian Internal Medicine wards Process indicators: relationship between multimorbidity/polypharmacy and medication prescription appropriateness Outcomes indicators: relationship between multimorbidity/polypharmacy and mortality/readmission