LA FARMACOVIGILANZA COME STRUMENTO DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA: DAL RISCHIO AL BENEFICIO

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1 LA FARMACOVIGILANZA COME STRUMENTO DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA: DAL RISCHIO AL BENEFICIO Perché e quando sospettare una ADR e come fare diagnosi Trattazione pratica basata su un caso clinico Aurelio Sessa

2 Caso clinico CN maschio di 70 anni, iperteso attualmente in terapia con valsartan 80 mg e portatore di ipertrofia prostatica benigna in terapia con alfuzosina 10 mg Da circa 4 anni, dopo il pensionamento ha presentato un lento decadimento cognitivo, ed èstata posta diagnosi di Mild Cognitive Impairment e per questo posto in terapia con donezepil 10 mg

3 Il 70% dei pazienti esce da un ambulatorio di medicina generale con una prescrizione farmacologica Il 23% dei pazienti over 65 assume cinque farmaci Il 12% over 65 assume diecie farmaci Kaufman DW. JAMA 2002; 287: 337 Quando un paziente assume 8 farmaci il rischio di una potenziale ADR da interazione tra farmaci èdi circa il 100% Delafuente JC Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48:

4 Memento Quando un medico non riconosce una reazione avversa da farmaci, èun ulteriore fattore di rischio per i suoi pazienti (Benichou C. Adverse drug reactions. A practical guide to diagnosis and management. John Wiley & Sons 1996) Quando più sono i prescrittori (MMG, cardiologi, ortopedici, geriatri, diabetologi, ecc.) tanto più aumenta il il rischio di una ADR. Il 56% dei pazienti con una ADR hanno tre o più medici prescrittori (Hamilton RA, Pharmacoepidemiology 1998; 18: )

5 Una reazione avversa può causare una malattia che, se non diagnosticata, porta all uso di un secondo farmaco per trattarla Patologia iatrogena ed effetti a cascata

6 Cascata prescrittiva La prescribing cascade comincia quando una reazione avversa da farmaci viene erroneamente interpretata come una nuova condizione clinica. Viene prescritto ancora un nuovo farmaco ed il paziente viene messo a rischio di sviluppare ulteriori eventi avversi correlati a quel trattamento, che era invece superfluo. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315:

7 Rochon PA, Gurwitz JH. Opitimizing drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315: NSAIDs new diagnosis of hypertension or worsening of hypertension new drug for hypertension or another drug in addition hypotension falling down

8 Inibitori delle acetilcolinesterasi Donezepil Rivastigmina Galantamina Scatenano, peggiorano o fanno precipitare una incontinenza urinaria (1,2) 1. Hashimoto M et al. Urinary incontinence: an unrecognised advers effect of donezepil. Lancet 2000; 356: Hamingway Eltorney JM et al. Adverse effect of donezepil in treating Alzheimer s disease associated with Down syndrome. Am J Psychiatry 1999; 156:1470

9 INCONTINENZA URINARIA E frequente negli anziani e debilitati (1) La demenza èun importante fattore di rischio per lo sviluppo o il peggioramento dell incontinenza urinaria (2) 1.Thakar R, Management of urinary incontinence in women. BMJ 2000; 321: Skelly J et al. Urinary incontinence associated with dementia. J Am Geriatr Soc 1995; 43:286 94

10 I farmaci per l incontinenza urinaria Oxibutinina Tolterodina Flavoxato Sono farmaci anticolinergici e negli anziani possono come reazione avversa comportare un deterioramento cognitivo e stato confusionale (1 4) 1. Herbiscop P et al. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326: Donnellan CA. Oxybutinin and cognitive dysfunction BMJ 1997; 315: Katz IR et al. Identification of medication that cause cognitive impairment in older people: tha case of oxybutinine chloride. J Am Geriatr Soc 1998; 46: Agostini JV et al. Cognitive and other adverse effects of diphenyldrmanine use in hospitalized older patients. Arch Int Med 2001; 161:

11 Conclusion: anticholinergic medication can reduce or eliminate any cognitive benefits produced by cholinesterasieinhibitors

12 Approccio analitico del rischio clinico FATTORI LEGATI A CARENZE CONOSCITIVE FATTORE CONTINGENTE E LIMITANTE FATTORI DI CONFONDIMENTO FATTORI DI PRESSIONE Il MMG non riconosce che la terapia con farmaci inibitori dell acetilcolinesterasi può causare incontinenza L Urologo non riconosce che l incontinenza può essere la conseguenza con solo dell IPB ma anche della terapia con farmaci inibitori dell acetilcolinesterasi Il Neurologo non se la sente di sospendere la terapia perché non ci sono alternative e accetta la proposta dell urologo Storia clinica di ipertrofia prostatica benigna che si èaggravata nel tempo L incontinenza può associarsi a demenza La moglie insiste perché venga richiesta una visita urologica