Rischi nutrizionali dovuti ai disturbi della deglutizione

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1 Rischi nutrizionali dovuti ai disturbi della deglutizione Dr. med. Nicola Ossola Medico aggiunto medicina interna e nutrizione clinica EOC Ospedali di Mendrisio e Lugano Rivera

2 Obiettivi Malnutrizione e rischio di malnutrizione: definizioni e prevalenza Disturbi della deglutizione: prevalenza, fattori di rischio Conseguenze: sarcopenia, decubito, infezioni Cosa possiamo fare? Prevenzione, screening, terapia nutrizionale

3 Malnutrizione Organizzazione mondiale della sanità (WHO): «Squilibrio tra rifornimento di nutrienti ed energia e il fabbisogno del corpo per assicurarne il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione»

4 Definizioni (ESPEN): Dimensione statica: BMI (peso kg/altezza m²) : normale : malnutrizione lieve : malnutrizione moderata < 16: grave malnutrizione Dimensione dinamica (rischio di malnutrizione) assunzione di cibo durante l ultima settimana < 25% della normale assunzione calo ponderale non desiderato > 5% PC in 1 Mese, > 7.5% in 3 Mesi, > 10% in 6 Mesi Sobotka L, Meier R, et al. ESPEN Book 2004

5 Definizioni - Dimensione eziologica Nutrition risk: low food intake or loss of lean body mass Inflammation present? No Yes mild to moderate Yes severe Starvation-related malnutrition e.g. chronic starvation, anorexia nervosa Chronic disease-related malnutrition e.g.cancer, rheumatoid arthritis, sarcopenic obesity Acute disease-related malnutrition e.g. sepsis, burn, trauma Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the internationalconsensus Guideline Commitee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:

6 Malnutrizione: prevalenza Referenza n Reparto Prevalenza Detsky (1994) 202 Chirurgia 44 % Bruun (1997) 244 Chirurgia 39 % Giner (1996) 129 Cure intense 43 % Füllöp (1991) 55 Geriatria 34 % Cederholm (1995) 205 Geriatria 20 % Reilly (1988) 365 Medicina gen. 59 % Larsson (1994) 382 Medicina gen. 29 % McWhirter (1994) 300 Medicina gen. 45 % Durrant (2000) 850 Multidisciplinare 20 % Weizberg (2001) 4000 Multidisciplinare 47 %

7 Malnutrizione: prevalenza Kaiser MJ et al. Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional Assessment, J Am Geriatr Soc 2010; 58:

8 Malnutrizione: prevalenza Imoberdorf R et al., Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals, Clin Nutr 2010, 38-41

9 Malnutrizione: fattori di rischio legati all età Aspetti fisiologici: Alterazione del gusto e dell odorato, modificazione della sazietà, rallentamento dello svuotamento gastrico Aspetti patologici: Patologie dentali, disfagia, malattie di vario tipo (COPD, insuff cardiaca, insuff renale.), demenza, farmaci Aspetti sociali: Problemi economici, capacità di acquistare o cucinare Aspetti psicologici: Ansia, depressione, solitudine, disforia, eventi traumatici

10 Disturbi della deglutizione Disfagia = disturbo della deglutizione Con l aumentare dell età si modifica la fisiologia della deglutizione ed aumentano le malattie predisponenti 15 % della popolazione anziana soffre di disfagia (Barczi SR, Semin Speech Lang., 2000; 21: ) 68% dei residenti in casa per anziani soffre di disfagia (Steele CM, Dysphagia. 1997;12:43-50, discussion 51) 64% dei pazienti dopo stroke (Mann G, Stroke. 1999; 30: )

11 Disturbi della deglutizione eziologia Malattie neurologiche (stroke, demenza, traumi cerebrali, ) Malattie progressive (M. Parkinson, età) Malattie reumatologiche (Sjoegren, sclerosi sistemica progressiva, polidermatomiosite) Tumori sfera ORL Radio-chemioterapia locale Intubazione, tracheostomia Medicamenti Ecc

12 Disturbi della deglutizione Disfagia associata ad aumentata morbidità e mortalità (Groher ME. Maryland Heights, MO Mosby Elsevier; 2010.) Aumentato rischio di bronco-aspirazione (infezioni del tratto respiratorio inferiore; 2.5 x) Malnutrizione (3x) Serra-Prat M. Age and Ageing 2012; 41:

13 Malnutrizione: conseguenze Mortalità Morbidità (rischio di infezioni, diminuita cicatrizazione, disfunzioni organiche, deambulazione limitata e maggior rischio di trombosi) Durata della degenza ulteriori rischi, costi Qualità di vita Sorensen J et al, Clin Nutr 2008;27:240 Stanga Z et al, Eur J Clin Nutr; 2007;62:687

14 I nutrienti Macronutrienti: - proteine - carboidrati - grassi Micronutrienti: - vitamine - minerali

15 Macronutrienti = nutrienti che portano energia all individuo proteine: 4 kcal/g grassi: 9 kcal/g carboidrati: 4 kcal/g

16 Micronutrienti Vitamine Liposolubili: - Vit. A, D, E, K Idrosolubili: - Vit. B1, B2, B6, B12 Acido folico, Niacina Acido pantotenico, Vit. C Vit. H (B7) Minerali Macroelementi: - sodio, fosfato, cloro, calcio, magnesio, potassio Oligoelementi: - Traccia - ferro, zinco, rame, fluoro, manganese - Ultra traccia - nickel, cromo, arsenico, selenio, iodio

17 Definizioni Malnutrizione qualitativa = deficit di micronutrienti Malnutrizione quantitativa = malnutrizione proteico calorica

18 Malnutrizione qualitativa = deficit di micronutrienti Esame della cute Mucose (lingua) Unghie Capelli Denti

19 Malnutrizione quantitativa = proteico calorica BMI (Kg/m2) Calo ponderale Diminuita assunzione di alimenti

20 Sarcopenia - Riduzione della massa muscolare - Accumulo di grasso nel muscolo - Riduzione della forza muscolare - Modificazione dei marcatori biologici Diminuzione > 30% della massa muscolare dai 30 agli 80 anni Pahor M, The journal of Nutrition, Health and Aging, Vol 13, Num 8, 2009

21 Sarcopenia Muscaritoli M et al. Clin Nutr., Vol 29, Issue 2, April 2010,

22 Sarcopenia Diminuzione della forza Instabilità della marcia Aumento significativo delle cadute (Landi F, Clin Nutr, 2012 Oct;31(5):652-8) Diminuzione della qualità della vita

23 Decubito Fattori nutrizionali che influiscono positivamente sulla guarigione delle ferite European Pressure Ulcer Advisory Panel. Nutritional Guidelines for pressure ulcer prevention and treatement; 2008

24 Cosa possiamo fare? 1. Riconoscere i pazienti a rischio (screening) 2. Valutare approfonditamente i pazienti selezionati (assessment) 3. Terapia nutrizionale 4. Valutazione decorso

25 Screening

26 Screening Diversi metodi validati a disposizione NRS 2002 (utilizzato in diversi ospedali acuti) Mini Nutritional Assessment (utilizzato nei reparti geriatrici) Geriatric Nutritional Risk Index (peso ideale, albumina)

27 MNA Scopo: riconoscere il paziente anziano malnutrito o a rischio malnutrizione in case per anziani, reparti di geriatria o ospedali Prende in considerazione anche aspetti psichici e mentali Non sono necessari parametri di laboratorio E una combinazione di screening e assessment Vellas B et al, Nutrition 1999; 15:

28 MNA Short Form (screening)

29 MNA Long Form (assessment)

30 Assessment MNA Anamnesi medica Esame clinico Esami paraclinici Laboratorio BIA

31 Assessment: laboratorio Studio osservazionale-trasversale per investigare la relazione tra albumina, prealbumina, trasferrina e RBP con lo stato nutrizionale nel paziente anziano (BMI e FFM = massa magra) Sergi G et al, Eur J of Clin Nutr (2006) 60,

32 Terapia nutrizionale Alimentazione normale (preparazione individuale, rinforzi dietetici, spuntini) Integratori alimentari Nutrizione enterale (sonda naso gastrica, naso digiunale, PEG, PEG-J, stomie) Nutrizione parenterale (combinata, totale)

33 Terapia nutrizionale Fabbisogno energetico: Formule (per esempio Harris Benedict) Harris Benedict per calcolare il metabolismo basale (MB) 66/952 + (13.8/11.5 x kg) + (5 x cm) - (6.8 x anni) 655/515 + (9.6/14.1 x kg) + (1.9 x cm) - ( 4.7 x anni) in rosso per aumentato fabbisogno Regola generale (ESPEN, AKE, DACH): kcal/kg/d (basale) ( : 21 kcal /kg e : 24 kcal / kg) kcal/kg/d (totale) - Pazienti cachettici (BMI < 20): fabbisogno energetico viene calcolato con il peso attuale più il 20% - Pazienti obesi (BMI > 30): fabbisogno energetico viene calcolato con il peso attuale meno il 20%

34 Terapia nutrizionale Fabbisogno proteico: persona adulta sana: 15% del fabbisogno energetico; circa 0.8 g proteine/kg peso/giorno > 65 anni: g/kg/giorno > 65 anni con decubito g/kg/giorno

35 Terapia nutrizionale Ottimizzazione dell utilizzo delle proteine: Migliore distribuzione? Miglior tipo di proteine? Utilizzo in relazione all attività fisica?

36 Terapia nutrizionale Nell anziano è dimostrata una ridotta capacità di stimolare la sintesi muscolare-proteica in risposta all assunzione di cibo (proteine) Diversi studi sulla relazione sintesi muscolare proteica assunzione di cibo nei giovani Pochi studi sulle persone anziane

37 Effetto di una supplementazione di aminoacidi essenziali in pazienti anziani in istituto Rondanelli M et al, Clin Nutr 2011; 30:571-7

38 Effetto di una supplementazione di aminoacidi essenziali in pazienti anziani in istituto Rondanelli M et al, Clin Nutr 2011; 30:571-7 Gruppo 1: 2 x giorno 4 grammi di miscela di aminoacidi essenziali contenenti un alta dose di leucina Gruppo 2: placebo isocalorico Controllo a 8 settimane: - forza (dinamometria) - indici di indipendenza (ADL) - BMI - MNA, albumina - rischio di depressione (geriatric depression scale; GDS) - qualità di vita (Short Form 36 Item Survey) Conclusioni: miglioramento significativo nutrizionale (MNA, albumina, peso), GDS, SF 36, ADL

39 Terapia nutrizionale Corretta distribuzione delle proteine? Paddon Jones, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009, January 12(1): 80-90

40 Terapia nutrizionale Miglior tipo di proteine? Proteine animali o vegetali? Valore biologico della proteina (quante proteine possono essere formate dall organismo a partire da 100 g di proteine alimentari; dipende dal numero di aminoacidi essenziali) Velocità di assunzione delle proteine Proteine «veloci» (del siero) Proteine lente (carne)

41 Terapia nutrizionale Relazione tra attività fisica-proteine-massa muscolare Dipende dal tipo di proteine Utilizzo relativamente vicino all attività fisica Proteine del siero ottimizzano la forza muscolare Proteine del siero producono un arricchimento proteico nel muscolo più rapidamente rispetto alle altre proteine Kastanos CS et al. Nutr Res 2008 Oct; 28(10):651-8

42 Terapia nutrizionale Non solo proteine. Acidi grassi ω 3: Dimostrazione di stimolo dell anabolismo proteico negli animali Negli uomini? Nell anziano?

43 Terapia nutrizionale - Olio di mais vs acidi grassi ω 3 - Piccolo gruppo di pazienti anziani (16 pazienti ) - Durata dello studio breve (8 settimane) - «Endpoints dello studio» non clinici (CRP, TNF alfa, IL-6), attivazione di segnali anabolici nel muscolo - Studio non conclusivo Smith GI et al, Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: A randomised controlled trial. Am J Clin Nutr 2011; 93:402-12

44 Terapia nutrizionale Caratteristiche principali nell alimentazione della persona anziana: Spesso fabbisogno energetico minore (20-25%) Fabbisogno proteico aumentato (1.2 g/kg/die) Fabbisogno di micronutrienti superiore!! Vitamina D Calcio Vitamina B12 Vitamina B6 Vitamina C Alimentazione con concentrazione maggiore!!!

45 Terapia nutrizionale Caratteristiche principali nell alimentazione in caso di ulcere/decubiti: Fabbisogno energetico aumentato (ev. anche 40 kcal/kg peso/die) Drastico aumento del consumo proteico (1.5 g/kg/die) «farmaco-nutrizione»: Arginina Glutammina Beta-idrossi-metil-butirrato (HMB) Vitamine e oligoelementi (zinco, vitamina C, vitamina A, selenio)

46 Terapia nutrizionale Vie d accesso! Alimentazione orale!! Integratori alimentari Nutrizione enterale Nutrizione parenterale

47 Conclusioni I disturbi della deglutizione sono frequenti nella popolazione anziana I disturbi della deglutizione favoriscono la malnutrizione, la sarcopenia e le infezioni E fondamentale riconoscere i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione E fondamentale adattare l alimentazione /nutrizione per evitare o trattare complicazioni quali sarcopenia e decubito Conoscere le possibili vie di somministrazione di un terapia nutrizionale

48 Grazie per l attenzione!

49 Terapia nutrizionale Hébuterne X et al, Gastroenterol Clin Biol, 1998:22;