Michela Zanardi Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL Città di Torino Ospedale San Giovanni Bosco

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1 IL RUOLO DEL SUPPORTO O NUTRIZIONALE IONAL NELLE FASI ACUTE? Michela Zanardi Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL Città di Torino Ospedale San Giovanni Bosco

2 PAZIENTE CRITICO NON ONCOLOGICO PAZIENTE ONCOLOGICO CRITICO

3 MODIFICAZIONI METABOLICHE NEL DIGIUNO Maarten R. Soeters. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012; 303: ,

4 RISPOSTA METABOLICA ALLO STRESS OBIETTIVO: O rendere rapidamente disponibili i substrati per le attività essenziali alla sopravvivenza INJURY SHOCK CATABOLISM ANABOLISM UNCONTROLLED METABOLISM RESISTANCE TO ANABOLIC SIGNALS Cutherbertson DP et Al. Ther Diet. 1950; McHoney M, Eur J Pediatr Surg 2009; 19:

5 RISPOSTA METABOLICA ALLO STRESS J.C. Preiser. British Journal of Anaesthesia 2014; 113(6): T. Şimşek et Al. Ulusal Cer Derg 2014; 30: 153 9

6 MODIFICAZIONI METABOLICHE DURANTE LO STRESS J.C. Preiser. British Journal of Anaesthesia 2014; 113(6): T. Şimşek et Al. Ulusal Cer Derg 2014; 30: 153 9

7 LA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI ONCOLOGICI: ANORESSIA, CACHESSIA, SARCOPENIA

8 MECCANISMI CHE CONDIZIONANO LO STATO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO J. Arends et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 1187e11 Linee guida AIOM. Trattamento e Prevenzione della cachessia neoplastica 2017

9 PROGRESSIVA ALTERAZIONE FUNZIONALE DI ORGANI E APPARATI IN RAPPORTO AL CONSUMO DI MASSA MAGRA Salute = 100 % patrimonio proteico Massa Magra Diminuzione massa muscolare Diminuzione proteine viscerali Diminuzione proteine di trasporto Ridotta risposta immunitaria Ridotta cicatrizzazione Compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore. Incapacità itàdi adattamento dtt t biologico i Morte metabolica: 70 % del patrimonio proteico

10 CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE Aumento della mortalità Aumento della morbilità Ritardata guarigione delle ferite chirurgiche Aumentata suscettibilità alle infezioni Aumento della durata della degenza ospedaliera Peggioramento della qualità di vita Leiva Badosa E et Al. Nutr Hosp Jul 28;34(4): Gungabissoon U et Al. JPEN J Parenter Enteral Nutr May;39(4):441 8

11 SUPPORTO NUTRIZIONALE IN CORSO DI MALATTIA ACUTA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO In presenza di attivazione infiammatoria, il supporto nutrizionaleè è indispensabile manon sufficiente a indurre la fase anabolica. La positivizzazione i i del dlbilancio i azotato tt e la ripresa delle sintesi proteiche non di fase acuta, può avvenire solo in presenza di attenuazione dell attività infiammatoria In corso di attivazione infiammatoria, il supporto nutrizionale è finalizzato a contenere la perdita di massa proteica e lipidica Gordon L. Jensen. Clinical Nutrition 29 (2010) Bozzetti.F et Al. Clinical Nutrition 35 (2016) 748e757 Skipworth RJ et Al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: Linee guida AIOM. Trattamento e Prevenzione della cachessia neoplastica 2017

12 Nel caso in cui il paziente non possa alimentarsi per os per una settimana o il suo intake calorico e proteico sia inferiore al 60% rispetto ai suoi fabbisogni energetici per più di una settimana J. Arends et Al. Clinical Nutrition 2016

13 SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Più fisiologica < numero di complicanze metaboliche Più economica Mantiene il trofismo muscolare Linee guida SINPE 2002

14 IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE L obiettivo è quello di mantenere un pool di proteine nell organismo che serva a contrastare le conseguenze della perdita di massa magra dovuta non tanto a diminuita sintesi proteica quanto a catabolismo proteico che è il vero responsabile della perdita di massamuscolare e sul quale è difficile intervenire con la terapia nutrizionale Gli aa essenziali, in particolare quelli ramificati (fenilalanina, isoleucina, lisina, leucina, metionina, treonina, triptofano e valina) supplementati in quantità adeguata a soddisfare i fabbisogni proteici del paziente catabolico, rappresentano la componente aminoacidica più importanteper la sintesiproteica J. Arends et Al. Clinical Nutrition 2016

15 FARMACONUTRIZIONE glutammina PUFA oligoelementi Vitamine arginina nucleotidi Nutr Hosp 2011; 26: 50 3 SINPE 2002 ESPEN 2009; 28:

16 IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE I PUFA modulano sia la secrezione di citochine pro infiammatorie che di eicosanoidi derivati dall acidoacido arachidonico e che portano alla sintesi di prostaglandine E2 e leucotrieni 4 ad azione pro infiammatoria

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18 Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016, 19:161 16

19 IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE Critical Care Medicine 2016; 44: 406 Intensive Care Med d(2005) 31:

20 Clinicians must be mindful that substances potent enough to help can also be potent enough to harm and consider each nutrient with full regard to dosage, route, timing and duration in distinct patient subpopulation Pierre JF et Al. JPEN 2013; 37: 51 65