Tesi di specializzazione in Chirurgia Generale

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1 Tesi di specializzazione in Chirurgia Generale Riccardo Pravisani Relatore Prof. Umberto Baccarani Correlatori Prof. Susumu Eguchi Proff.ssa Miriam Isola

2 Riduzione patologica della massa muscolare scheletrica, della forza muscolare e della performance fisica Soggetto normale Soggetto sarcopenico

3 Prevalenza nei pz cirrotici: 40-70% Fattore prognostico negativo Disabilità e ridotta qualità di vità Complicanze cirrosi-relate Mortalità in lista trapianto Indipendente da MELD score e Child-Pugh score Il trapianto di fegato non è sicuramente curativo Mazurak VC.. Liver Transpl Nov;23(11):

4 PATOGENESI: Malnutrizione Ipercatabolismo cronico Disfunzioni ormonali Sinclair M. Aliment Pharmacol Ther Apr;43(7):

5 Impatto sull outcome del TRAPIANTO DI FEGATO (LT): Prolungata degenza in TI Prolungata ospedalizzazione Aumentata incidenza di complicanze postoperatorie (infezioni) Ridotta sopravvivenza Nishikawa H.. Hepatol Res Sep;46(10): Masuda T. Liver Transpl Apr;20(4):401-7 Sinclair M. Aliment Pharmacol Ther Apr;43(7): Kaido H. Am J Transplant Jun;13(6):

6 La ripresa della normale alimentazione per os o l avvio di una nutrizione enterale, dopo trapianto d organo, dovrebbe avvenire più precocemente possibile Weimann A.. Clin Nutr Apr;25(2):

7 Mantenimento del trofismo della mucosa intestinale Effetto immunostimolante con produzione e secrezione di IgA Stimolazione della produzione di bile e della motilità intestinale Aumento del flusso portale Riduzione dell incidenza di sepsi post-lt Masuda T. Liver Transpl Apr;20(4): Kim JM. Medicine (Baltimore) Nov;94(44) Eguchi S. Am J Surg Apr;201(4):

8 Analizzare L impatto sulla sopravvivenza della sarcopenia pre-trapianto, I cambiamenti cronologici della massa muscolare scheletrica dopo trapianto, I fattori di rischio per la persistenza o l insorgenza de novo di sarcopenia a 1 anno dopo trapianto, In una coorte di pazienti sottoposti a trapianto di fegato da donatore vivente (LDLT) e trattati con protocolli di nutrizione enterale precoce (EEF)

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10 Studio retrospettivo Depatment of Surgery, Nagasaki University Hospital Gennaio Giugno 2016, 150 pz 12 pz esclusi causa mandanza immagini TC 138 pazienti M:F...78:60 età mediana al trapianto [range].57[20-72] MELD score mediano [range].15 [7-47] diagnosi di HCC.57pz (41.3%) infezione da HCV/HBV.76pz (55.1%) graft SLV% mediano [range]...45% [27.9%-73.9%]

11 Caratteristiche dei riceventi con OS>1aa (n=114) Età (anni) 57 [20-72] Tempo operatorio (min) [ ] Sesso (M:F) 63:51 Degenza post-lt in TI (days) 6 [3-66] BMI pre-lt 24.8±5.0 Complicanze biliari (%) 23 (20.2%) MELD score 15 [7-39] Infezione HCV-HBV (%) 61 (53.5%) Complicanze vascolari (%) 12 (10.5%) HCC (%) 47 (41.2%) SLV% 44.4 [ ]

12 Criteri diagnostici di sarcopenia: L3 Skeletal muscle mass index (cross-sectional muscle area/altezza 2) Psoas, erector spinae, quadrato dei lombi, trasverso, obliqui interno ed esterno, retti Maschio: L3-SMI<42 cm 2 /m 2 Femmina L3-SMI<38 cm 2 /m 2 Japanese Society of Hepatology guidelines in cirrhotic patients. Hepatol Res Sep;46(10):

13 Protocollo di nutrizione enterale precoce Digiunostomia nutrizionale posizionata durante il trapianto 1 GPO: avvio graduale di NE + probiotici + ac. ursodesossicolico Target nutrizionale: kcal/giorno Ripresa alimetazione per os a partire da GPO 4-5 Riduzione progressiva di NE quando apporto calorico per os >1200kcal/giorno

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15 Impatto della sarcopenia pre-trapianto sulla sopravvivenza post-trapianto Control group (86 pz) 62.3% N.S. Pre-LT sarcopenia group (52 pz) 37.7%

16 Prevalenza sarcopenia a breve e lungo termine post-lt 40pz (35.1%) 35pz (30.7%) N.S. 33pz (28.9%)

17 Prevalenza sarcopenia a 1 anno post-lt 66.7% Mancato recupero da 33 pz sarcopenici (28.9%) sarcopenia pre-lt 33.3% Sarcopenia de novo

18 Trend della massa muscolare scheletrica (SMI) post-lt N.S. N.S.

19 Fattori di rischio per sarcopenia a 1 anno post-lt Analisi univariata Analisi multivarita BMI preoperatorio MELD score OR 0.84, p=0.003 OR 1.07, p=0.016 Degenza in TI post-lt OR 1.12, p=0.02 OR 1.14, p=0.03 Complicanze biliari post-lt OR 2..79, p=0.05 OR 5.88, p=0.02 Sarcopenia pre-lt OR 9.09, p<0.01 OR 3.36, p=0.05 Sarcopenia 1 mese post-lt OR 11.13, p<0.01 OR 10.16, p<0.01 Variabili non significative: sanguinamento intraoperatorio, durata intervento, sepsi pos-lt, complicanze vascolari, relaparotomia post-lt, SLV%, diagnosi di HCC, cause di cirrosi pre-lt

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21 Impatto dei protocolli EEF sulla sopravvivenza post-lt EEF + EEF - Kaido T. et al. Am J Transplant Jun;13(6): c

22 Impatto dei protocolli EEF sulla sopravvivenza post-lt p <0.001 N.S. Present study Kaido T. et al. Nutrition 33 (2017)

23 Sarcopenia post-lt: prevalenza eterogenea 36% 1 mese pre-lt 46% 1 anno post-lt PLoS One Nov 30;10(11) 62% pre-lt 87% post-lt J Gastroenterol Hepatol June ; 29(6): % pre-lt N.S. 33% post-lt J Gastroenterol Hepatol June ; 29(6):

24 Sarcopenia post-lt Suscettibilità M>F Kalafateli M Cachexia Sarcopenia Muscle (1):

25 Sarcopenia post-lt: fattori di rischio Ipoalbuminemia pre-lt Sdr metabolica NASH IRC Sepsi post-lt Terapia steroidea ad alte dosi Immunosoppressione con inibitori della calcineurina Ospedalizzazione prolungata Prolungata degenza in TI Recidiva post-lt automminume Recidiva post-lt epatite virale Dasarathy S. J Dig Dis Sci Nov;58(11): Complicanze biliari Sarcopenia pre-lt e precoce post-lt

26 Sarcopenia post-lt e complicanze biliari Infezioni Malassorbimento Danno epatico Disfunzioni metaboliche

27 Sarcopenia pre-lt e precoce post-lt Terapia nutrizionale Riabilitazione fisica

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29 EEF annulla l impatto prognostico negativo della sarcopenia pre-lt sulla sopravvivenza post-lt EEF da sola non è in grado di promuovere un recupero fisico-funzionale tale da garantire una riduzione significativa della sarcopenia post-lt I pazienti maschi rispetto alle femmine hanno una maggiore fragilità fisico-funzionale nel periodo postoperatorio precoce

30 Le complicanze biliari post-lt sono un fattore di rischio per la sarcopenia a lungo termine post-lt Interventi nutrizionali e riabilitativi finalizzati al trattamento della sarcopenia devono essere avviati non solo nella fase pre-lt ma anche e soprattutto nel periodo postoperatorio precoce al fine di garantire un buon outcome a lungo termine

31 Riccardo Pravisani