1001 MIOTOMIE LAPAROSCOPICHE PER ACALASIA: 25 ANNI DI ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO

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Silvestro Montanari
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1 1001 MIOTOMIE LAPAROSCOPICHE PER ACALASIA: 25 ANNI DI ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO Relatore: Prof. Stefano Merigliano Correlatori: Dott. Mario Costantini Dott. Renato Salvador Specializzando: Dott. Lorenzo Vallese Anno Accademico

2 MATERIALI E METODI Tutti i pazienti con diagnosi di acalasia sottoposti consecutivamente a LHD dal 1997 al 2017 da 6 chirurghi dedicati. Sono stati inclusi tutti i paziente precedentemente trattati con PD o Botox, esclusi quelli già sottoposti a miotomia o POEM.

3 MATERIALI E METODI SYMPTOM SCORE: somma della gravità (0 6) e frequenza (0-5) della disfagia e del rigurgito alimentare (max. score: 22) SCORE DEL DOLORE TORACICO: somma della gravità (0 6) e frequenza (0-5) del dolore toracico (max. score: 11) MANOMETRIA: convenzionale o ad alta risoluzione RX TUBO DIGERENTE CON BARIO: diametro e forma esofagea ENDOSCOPIA: per escludere la neoplasia FALLIMENTI: tutti i pazienti con uno score postoperatorio > 8 (> 10 percentile del punteggio preoperatorio) o che necessitano il reintervento

del paziente Minima dissezione dello jato per esporre

4 TECNICA CHIRURGICA Paziente posizionato in antitrendelemburg a gambe aperte Chirurgo tra le gambe del paziente Minima dissezione dello jato per esporre la parete anteriore dell esofago (Ancona et al, Surg Endosc 1993)

40-60 ml di aria Viene eseguita una miotomia di 6-8 cm.

5 TECNICA CHIRURGICA Dilatatore pneumatico Rigiflex da 30 mm viene inserito su filo guida e gonfiato e desufflato con ml di aria Viene eseguita una miotomia di 6-8 cm. Le forbici possono essere utilizzate nella parte prossimale della miotomia

0 cm Sanguinamenti minimi possono essere

6 TECNICA CHIRURGICA La miotomia sul versante gastrico viene estesa per cm Sanguinamenti minimi possono essere controllati meccanicamente gonfiando il Rigiflex

7 TECNICA CHIRURGICA L intervento si completa con una fundoplicatio anteriore sec. Dor Solitamente non è necessario sezionare i vasi gastrici brevi per mobilizzare il fondo gastrico

8 MATERIALI E METODI Protocollo Postoperatorio I GPO: RX tubo digerente di controllo con mdc idrosolubile (Gastrografin ) Dieta liquida. II GPO : Dieta morbida III - IV GPO : Dimissione

9 MATERIALI E METODI Valutazione Postoperatoria Procedure 1 mese 6 mesi 12 mesi Ogni 2 anni Symptom score X X X X RX TD Bario X EGDS X X Manometria esofagea phmetria X X

10 RISULTATI 1001 pazienti con acalasia sottoposti a LHD M:F = 436: Distribuzione per età Età mediana 46 anni (IQR 34-58) Durata dei sintomi: 24 mesi (IQR 12-28) Diametro esofageo: 4.0 cm (IQR ) Follow up mediano: 62 mesi (IQR ) 50 0 < >80

11 RISULTATI MORTALITÀ 1 /1001 (0.1 %) MORBILITÀ 35 /1001 (3.5%) LESIONE SPLENICA 1 CONVERSIONE E SPLENECTOMIA SANGUINAMENTO DAL TROCAR* 2 1 REINTERVENTO LAPAROSCOPICO IN I GPO 1 TRATTAMENTO CONSERVATIVO SANGUINAMENTO DALLA MIOTOMIA 1 RE-LAPAROSCOPY IN POD 1 PNEUMOTORACE 1 DRENAGGIO TORACICO PARALISI TEMPORANEA DELLA CORDA VOCALE 2 RIABILITAZIONE PARALISI DEL NERCO SCIATICO POPLITEO ESTERNO 1 RIABILITAZIONE FEBBRE AD EZIOLOGIA IGNOTA 1 TRATTAMENTO CONSERVATIVO SANGUINAMENTO GASTRICO 1 TRATTAMENTO ENDOSCOPICO SOLUZIONI DI CONTINUO DELLA MUCOSA ESOFAGEA 22 RIPARAZIONE INTRAOPERATORIA FISTOLA ESOFAGEA «RADIOLOGICA» 3 TRATTAMENTO CONSERVATIVO

12 RISULTATI Lesioni Mucose: 25/1001 (2,5%) 22 Intraoperatorie 4 Conversione laparotomica 18 Riparazione laparoscopica 3 evidenziate radiologicamente con RX TD con Gastrografin : 2 in 1 st POD 1 in 3 rd POD (Neg X-ray in 1 st POD) 1^ post-op 7^ post-op 14^ post-op

13 RISULTATI Sopravvivenza senza sintomatologia PROBABILITÀ DI ESSERE ASINTOMATICI A 10 ANNI: 84.3%

14 Recurrences RISULTATI Timing della Recidiva Months after the treatment

15 RISULTATI Sopravvivenza senza sintomatologia PROBABILITÀ DI ESSERE ASINTOMATICI A 20 ANNI: 81.4%

16 RISULTATI per stadio radiologico (n=883) 3 cm 3-6 cm 6 cm 6 cm Sigmoid I II III IV Pazienti 271 (30.7%) 470 (53.2%) 87 (9.9 %) 55 (6.2 %) Successi 88.9% 90.4% 90.8% 76.4% Fallimenti 11.1% 9.6% 9.2% 23.6% p = 0.031

17 RISULTATI Sopravvivenza senza sintomatologia

18 RISULTATI per pattern manometrico (n=690) 318 (46.1%) 324 (47%) 48 (6.9%) Pattern Positive outcome Failures I 90.6% 9.4% II 95.7% 4.3% III 75% 25%

19 RISULTATI Sopravvivenza senza sintomatologia

20 RISULTATI Analisi Multivariata p-value OR CI (95%) Pattern III Sigmoid esophagus Chest pain score < Pattern II

RISULTATI GERD post operatorio Pazienti operati 1001 ph-tested pts. 615 61.

21 RISULTATI GERD post operatorio Pazienti operati 1001 ph-tested pts % Post-op ph % «Veri» reflussori % Esofagite in ph+ 19% Esofagite con ph- 11%

22 CONCLUSIONI La miotomia laparoscopica per il trattamento dell acalasia esofagea garantisce una probabilità pari all 80 % di essere asintomatici a 20 anni Il pattern manometrico, lo stadio di malattia e la presenza di dolore retrosternale sono i maggiori predittori di fallimento.

23 CONCLUSIONI Le complicanze (lesioni mucose: 2,5%) non influiscono sul risultato finale, pur prolungando il ricovero (e il SNG in sede!) La Mortalità, seppur molto bassa (0,1%), non è trascurabile, è necessario prestare molta attenzione nella selezione dei pazienti La GERD post operatoria si sviluppa in meno del 10 % dei casi e solitamente viene ben controllata con terapia medica

24 CONCLUSIONI La Miotomia Laparoscopica rappresenta ancora il trattamento di scelta per l acalasia esofagea Qualsiasi nuova tecnica di trattamento per l acalasia (LHM, POEM, PD ) devono confrontarsi con questi dati, soprattutto per quanto riguarda i risultati a lungo termine e le complicanze (Reflusso)

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