UROGINECOLOGIA: CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE. I. Morra

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1 UROGINECOLOGIA: CORREZIONE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE I. Morra

2 COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA CORRETTIVA DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO Le complicanze (intra, peri o post-operatorie) non sono infrequenti e possono talvolta essere di difficile gestione soprattutto se non diagnosticate precocemente: Lesioni ureterali Lesioni vescicali Fistole Lesioni uretrali Sanguinamento ed ematomi retropubici Estrusione, erosione di mesh

3 LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Valutazione pre-operatoria accurata e corretta indicazione chirurgica Studio morfologico e funzionale dell apparato urinario Comorbilità Patologie pelviche o addominali concomitanti Valutazione accurata in pazienti con precedente chirurgia addominale o pelvica Trattamento delle infezioni delle vie urinarie, dell atrofia vaginale, di disordini nutrizionali e di eventuali scompensi glicemici o pressori nel pre-operatorio

4 LESIONI URETERALI La vicinanza dell uretere agli organi genitali femminili espone a possibili complicanze nella chirurgia pelvica ricostruttiva, soprattutto nelle donne con prolasso di alto grado ove l anatomia risulta distorta dal prolasso stesso. L incidenza delle lesioni ureterali varia da 0,3 a 11%

5 LESIONI URETERALI FATTORI CHE INFLUENZANO LA GESTIONE DELLA LESIONE: TEMPO DELLA DIAGNOSI (riconoscimento intra-operatorio o post-operatorio) TIPO DI LESIONE (gravità ed estensione) SEDE DELLA LESIONE (uretere pelvico, pre-vescicale, etc)

6 LESIONI URETERALI Il riconoscimento intraoperatorio della lesione diminuisce la morbilità e le complicanze, consentendo il trattamento immediato. Chirurgia vaginale cistoscopia+indaco di carminio cistoscopia+upga Chirurgia addominale Isolamento dell uretere ed ispezione del suo decorso

7 LESIONI URETERALI

8 LESIONI URETERALI La diagnosi è frequentemente tardiva ed il tempo medio di diagnosi è pari a 5,6 giorni (Meirow et al.).. Febbre Dolore lombare Incontinenza continua Pielonefrite Anuria Ileo paralitico Peritonismo URO-TC URO-RMN Pielografia retrograda

9 LESIONI URETERALI LESIONI IATROGENE (in ordine decrescente di frequenza): LEGATURA KINKING MEDIANTE SUTURA SEZIONE/AVULSIONE SEZIONE PARZIALE COMPRESSIONE DEVASCOLARIZZAZIONE diagnosi tardiva FISTOLE OSTRUZIONE IRC

10 LESIONI URETERALI Lesioni minori o parziali (grado I-II) Lesioni maggiori o complete (grado III-IV-V) Gestione principalmente endoscopica: Applicazione di stent ureterale (preferibile: riduce il rischio di stenosi) o nefrostomia Gestione chirurgica:

11 LESIONI URETERALI Le lesioni interessano solitamente il tratto pelvico e terminale dell uretere.

12 LESIONI VESCICALI INCIDENZA: 0-25% L incidenza di lesioni vescicali varia con l esperienza del chirurgo. Non è chiara in letteratura la relazione tra approccio chirurgico (retropubico, sovrapubico, transotturatorio, etc) e incidenza di lesioni vescicali Nella maggior parte dei casi la gestione è conservativa (cateterismo vescicale per evitare complicanze quali urinomi, fistole, ascessi pelvici): importanza della diagnosi precoce (mediante uretrocistoscopia intraoperatoria). La lesione vescicale nella chirurgia vaginale si verifica più frequentemente sul lato opposto alla mano dominante del chirurgo e l incidenza è maggiore in pazienti con precedenti per chirurgia pelvica e vaginale.

13 LESIONI URETRALI L applicazione di un catetere vescicale prima di iniziare la procedura rende più semplice l individuazione dell uretra e la gestione di eventuali lesioni. In caso di sospetta lesione uretrale è necessario eseguire una uretroscopia URETROSCOPIA LESIONE URETRALE RIPARAZIONE IMMEDIATA IN DOPPIO STRATO CON USO DI SUTURE ASSORBIBILI Il mancato riconoscimento intraoperatorio di lesioni uretrali può esitare nella formazione di fistole uretro-vaginali, infezioni, erosioni, etc

14 SANGUINAMENTI ED EMATOMI RETROPUBICI INCIDENZA: 0-25% Sanguinamenti possono verificarsi soprattutto nella dissezione vaginale, per lesioni dello spazio retropubico o durante il passaggio di aghi nell applicazione di sling. I sanguinamenti nello spazio retropubico sono difficili da gestire a causa della difficoltà nell esporre i plessi venosi perivescicali. Il mancato riconoscimento intra-operatorio di significative lesioni vascolari può determinare la formazione di voluminosi ematomi La necessità di reintervento ed esplorazione dello spazio retropubico per gestire il sanguinamento è inferiore al 1% La necessità di trasfusioni è inferiore al 1% in letteratura GESTIONE CONSERVATIVA (nella maggior parte dei casi): -SUTURA -ELETTROCOAGULAZIONE -COMPRESSIONE DIRETTA -ZAFFI VAGINALI

15 FISTOLE VESCICO-VAGINALI: Incidenza < 2% Incontinenza urinaria continua comparsa dopo chirurgia pelvica Esame obiettivo ed esplorazione vaginale Uretrocistografia URO-RMN URO-TC Cistoscopia (escludere concomitante fistola uretero-vaginale) Gestione conservativa vs trattamento chirurgico

16 FISTOLE VESCICO-VAGINALI: TRATTAMENTO CONSERVATIVO L INTERVALLO DI TEMPO TRASCORSO TRA LA LESIONE E L INIZIO DEL DRENAGGIO VESCICALE SEMBRA ESSERE UN FATTORE DETERMINANTE NEL SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO! Inizio del drenaggio vescicale entro 3 settimane: successo del 39% Inizio del drenaggio vescicale oltre 6 settimane: successo del 3%

17 FISTOLE VESCICO-VAGINALI: TRATTAMENTO CONSERVATIVO In circa il 10% dei casi la fistola si chiude spontaneamente dopo 0,5-2 mesi di cateterizzazione, soprattutto se: È piccola (inferiore a 2-3 mm) E stata diagnosticata precocemente Non vi è ancora stata epitelizzazione della fistola alla diagnosi In caso di diagnosi tardiva ed epitelizzazione della fistola, l elettrocoagulazione della mucosa e il cateterismo per 2-4 mesi possono condurre alla guarigione in alcuni casi, sebbene le percentuali di insuccesso siano molto elevate.

18 FISTOLE VESCICO-VAGINALI: TECNICA CHIRURGICA Transperitoneale extravescicale Transperitoneale transvescicale Transvaginale Laparoscopica

19 LAPAROSCOPIC REPAIR OF VESICOVAGINAL FISTULA: Review of the literature: 31 cases Author Series Approach Operative Time (min) Wong J Endourol 2006 Chibber BJU Int 2005 Sotelo J Urol 2005 Melamud Urology 2005 Ou J Lapar Surg 2004 Blood Loss (ml) Follow up (months) Recurrence (%) 2 Transperitoneal Transperitoneal Transvesical Transperitoneal Robot-Assisted Transperitoneal Transperitoneal Nabi Transperitoneal Miklos Int Urog Pelvic 1999 Nezhat Obstet Gynecol Transperitoneal Transperitoneal

20 COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA PROTESICA: EROSIONE ED ESTRUSIONE INCIDENZA: 1-12% 1 12% Estrusione: complicanza precoce, semplice esposizione della rete a livello vaginale secondaria a: Inadeguata sutura vaginale Applicazione superficiale Tecnica chirurgica Atrofia vaginale e deficit di vascolarizzazione Infezione localizzata Precedente chirurgia vaginale Erosione: espressione di un processo cronico dovuto alle caratteristiche della d rete ed alla sua interazione a lungo termine con il tessuto. Presenza di materiale del graft nel lume del tratto urinario.

21 LA RETE IDEALE Rete Sintetica in Polipropilene Monofilamento di piccolo diametro Dimensione dei pori superiore a 75 µm Elasticità compresa tra 20 e 35% Risultati con un innesto che presenta queste caratteristiche: Tasso di infezione ed erosione inferiore all 1%

22 ESTRUSIONE:SINTOMI E DIAGNOSI Dispareunia Dolore vaginale Perdite vaginale Sanguinamento vaginale Incontinenza urinaria da stress de novo Disturbi minzionali irritativi/ostruttivi Ematuria Infezioni urinarie e vulvo-vaginiti ricorrenti ESAME OBIETTIVO URETRO-CISTOSCOPIA (per escludere quadro di erosione)

23 ESTRUSIONE: GESTIONE La gestione dipende: Dal tipo di materiale Dalla quantità di materiale esposto Dalla presenza di infezione associata Dalla sede dell estrusione/erosione

24 ESTRUSIONE: GESTIONE - Gestione iniziale conservativa (6-8 settimane): mesh di tipo I, piccole estrusioni Estrogeni locali (pazienti in post-menopausa) Antibiotici a largo spettro Astensione dall attività sessuale Eventuale trattamento chirurgico ambulatoriale Tasso di guarigione del % con mesh di tipo I - Estrusione >2 cm o insuccesso del trattamento conservativo: Trattamento chirurgico: la parete vaginale viene sottominata per almeno 1 cm, riavvicinamento del tessuto vaginale e sutura senza tensione con materiale riassorbibile + Estrogeni locali per almeno 6 settimane - Recidiva o deficit di epitelizzazione/sepsi/mesh di tipo II-III-IV (elevato rischio di infezione, bassi tassi di guarigione): RIMOZIONE DELLA MESH

25 EROSIONE Disturbi minzionali irritativo/ostruttivi Ematuria Infezioni recidivanti delle vie urinarie Controllo endoscopico In caso di erosione il trattamento può essere: Chirurgico (transvaginale o addominale) Endoscopico (casi selezionati)

26 LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE Le complicanze nella chirurgia correttiva dei difetti del pavimento pelvico non sono infrequenti, anche quando vengano attuate tutte le procedure necessarie per minimizzarne l incidenza La gestione, in molti casi, dipende dal tempo della diagnosi. Una diagnosi precoce della complicanza: Consente in molti casi una gestione conservativa della complicanza Riduce il rischio di gravi ed ulteriori complicanze (insufficienza renale, sepsi, fistolizzazione, etc)