L URGENZA CHIRURGICA NELL ANZIANO FRAGILE in chirurgia digestiva

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Teodoro Ricci
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1 TRIESTE, 24 settembre 2011 L URGENZA CHIRURGICA NELL ANZIANO FRAGILE in chirurgia digestiva R. PETRI C. LIRUSSO, M. VECCHIATO CHIRURGIA GENERALE - UDINE

2 L ANZIANO FRAGILE età biologica/età anagrafica (> 65 anni; WHO) comorbidità (malattie croniche ostruttive polmonari, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, tabagismo, malattie valvolari cardiache, insufficienza renale; anziano istituzionalizzato) e farmaci (TAO!, ) stato psico-intellettuale aspettative (sue proprie, dei parenti,...)

3 setting preoperatorio spesso sintomatologia atipica o vaga ricorso più frequente alla TC addome trattamento intensivo precoce Arch Surg 2009; 144: Hepatogastroenterology 2010;57:

4 in chirurgia digestiva durata intervento rischio intraoperatorio ( contaminazione intraaddominale, peritonite..) post-operatorio (anastomosi, ileo postoperatorio.) degenza medio/lunga (riabilitazione..) Arch Surg 2009; 144: Dis Colon Rectum 2011; 54:

5 perforazione ulcera peptica urgenze colo-rettali appendiciti acute ostruzioni di tenue sepsi addominale

6 PERFORAZIONE di ULCERA PEPTICA World J Surg 1997; 21:

7 mortalità perioperatoria: 12-47% tipo di trattamento: rafia vs resezione laparotomia vs laparoscopia World J Surg 1997; 21:

8 OBIETTIVI trattamento tempestivo mortalità pz operati < 6 ore 8% mortalità pz operati > 6 ore 50% ( p= ) trattamento mininvasivo: rafia laparoscopia trattamento risolutivo? gastroresezione? PPI? World J Surg 1997; 21:

9 TRATTAMENTO semplice rafia ( minor incidenza di recidiva; aspettativa di vita ridotta) raccomandato trattamento post operatorio con PPI e eradicazione HP World J Surg 21, ,1997

10 URGENZE COLO-RETTALI INDICAZIONI occlusione/perforazione da cancro colo-rettale perforazione da diverticolite/peritonite: maggiore morbidità colo-rettorragie colite da Clostridium difficile: alta mortalità ischemia Arch Surg 2009; 144:

11 CHIRURGIA COLO-RETTALE accurato studio pre operatorio standard chirurgici attuali chirurgia colo-rettale con intento radicale e curativo nell anziano come nel giovane

12 ma l urgenza è un fattore di rischio indipendente per mortalità e morbidità morbidità e mortalità in pz >70 anni: in elezione: 0,9-18% in urgenza 6-38% rischio di mortalità in pz > 80 anni: in elezione: % in urgenza % ANZ J Surg 2008;78:

13 TRATTAMENTO COMPLICANZA M. DIVERTICOLARE: mininvasivo lavaggio peritoneale e drenaggio laparoscopico nella perforazione OCCLUSIONE DA NEOPLASIA: trasformazione a chirurgia elettiva uso di stent come bridge to surgery Dis Colon Rectum 2011; 54: Colorectal Dis 2006; 8:

15 resezione e anastomosi fattibile e sicura nella maggior parte dei casi nessun beneficio dalla preparazione meccanica utile decompressione colica staged anastomosi da preferire in presenza di elevata comorbidità colostomia alternativa nelle occlusioni in pz ad alto rischio chirurgico Colorectal Dis 2006; 8:

16 APPENDICITE ACUTA l appendicite nell anziano è di difficile diagnosi: spesso associata a presentazione clinica atipica, alta frequenza di perforazione e di complicazioni la tecnica laparoscopica consente anche il trattamento di appendiciti complicate Surgery 2009; 146: Am J Surg 2003; 185:

17 PROCEDURE OPERATIVE età appendicectomia appendicectomia colectomia laparotomica laparoscopica procedure trattamento open conservativo (36.3%) 956 (60.4%) 11 (.7%) 4 (.3%) 32 (2.0%) (32.7%) 958 (60.2%) 58 (3.6%) 16 (1.0%) 31 (1.9%) (36.5%) 122 (45.0%) 29 (10.7%) 8 (2.9%) 10 (3.7%) (19.3%) 35 (61.4%) 8 (14.3%) 2 (3.5%) 1 (1.8%) Am J Surg 2011;202:

18 l appendicectomia laparoscopica è la tecnica più frequentemente usata in tutte le fasce d età nel grande anziano diminuisce l utilizzo dell appendicectomia laparotomica e aumenta il numero delle colectomie Am J Surg 2011;202:

19 modalità di dimissione/mortalità età domicilio a domicilio con assistenza assistenza riabilitazione/lungo infermieristica degenza specifica % 1.6%.1%.0%.1% (n=1) % 3.4%.5%.2%.3% (n=4) % 8.5% 4.1% 1.8% 2.2% (n=6) %* 10.5%* 28.1%* 7.0%* 3.5% (n=2)* * p < 0.05 vs gli altri gruppi d età Am J Surg 2011;202: mortalità

20 per i pz d età > 65 anni vi è una più alta proporzione di dimessi con assistenza domiciliare e necessità di riabilitazione la mortalità associata ad appendicite acuta aumenta con l età Am J Surg 2011;202: Arch Surg 2009; 144:

21 complicanze post-operatorie/mortalità (9476 pz) laparotomia laparoscopia P 7.13 (6.96;7.30) 4.16 (3.99;4.34) <.0001 laparocele/deiscenza infezioni <.0001 complicanze urinarie complicanze polmonari complicanze gastrointestinali complicanze cardiovascolari complicanze sistemiche complicanze totali <.0001 mortalità (%) <.0001 degenza media (giorni) complicanze (%) Surgery 2004; 135:

22 OSTRUZIONE ACUTA DI TENUE cause: 83.2% aderenze postoperatorie 3.1% ernia di parete 2.9% neoplasia malattie infiammatorie morbidità 15.5%, 30% se c è ischemia (fattore indipendente dall età) mortalità 1.5% Br J Surg. 2003; 90: Surg End 2011; 25:

23 il trattamento laparoscopico può essere controindicato per la presenza di aderenze, rischio di danno iatrogeno dell intestino tenue, peggiore visibilità per distensione anse di tenue percentuale di lesioni intestinali: laparoscopia 26.9%, laparotomia 13.5% percentuale di conversione 33.5%: per aderenze (27.7%), per eseguire una resezione ileale (23.1%) Br J Surg. 2003; 90: Surg Endosc. 2007; 21:

24 laparotomia o laparoscopia? laparotomia: morbidità associata ad incisione ampia con aumento del dolore post-operatorio, compromissione della funzionalità polmonare/cardiaca, infezione di ferita, ernia post-chirurgica, prolungamento periodo di convalescenza laparoscopia: diminuzione del dolore post-operatorio, rapida ripresa della peristalsi, riduzione delle complicanze polmonari, delle infezioni di ferita, minori aderenze post-operatorie, miglior mantenimento della funzione immunitaria, riduzione del periodo di degenza, alcuni autori raccomandano attenzione nell utilizzo della laparoscopia negli anziani con comorbidità

25 DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY damage control laparotomy con temporanea chiusura della parete addominale; viene utilizzata in sostituzione alla chiusura primaria o con mesh quando l operatore ritiene che non sia possibile o salutare per il paziente chiudere la fascia 210 laparotomie eseguite in emergenza per catastrofi non traumatiche, in 88 casi (42%) damage control laparotomy second look entro 24 o 48 ore Am J Surg. 2010; 200:

26 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200:

27 età media giovani 56 anni età media anziani 76 anni l ipertensione, il fumo, l iperlipidemia, le malattie croniche ostruttive polmonari, l insufficienza renale, le malattie valvolari cardiache sono statisticamente più frequenti nei pz anziani Am J Surg. 2010; 200:

28 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200:

29 le più comuni indicazioni alla laparotomia nell anziano sono: 24% perforazione intestinale, 24% ostruzione intestinale, ernia incarcerata, 15% ischemia intestinale, 12% deiscenza, eviscerazione le più comuni indicazioni alla damage control laparotomy nell anziano sono: 49% necessità second look, 44% incerta vitalità intestinale, 38% necrosi della fascia, 27% importante contaminazione Am J Surg. 2010; 200:

30 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200:

31 le più comuni complicazioni peri-operatorie nei pz anziani sono: 30% polmonite in ventilazione assistita, 30% insufficienza renale, 27% infezione urinaria, 18% tracheostomia, 18% ascesso. mortalità nei pz anziani 46% Am J Surg. 2010; 200:

32 CONCLUSIONI NON E L ETA MA LA COMORBIDITA il fattore determinante nella scelta del trattamento in urgenza

33 CONCLUSIONI IL RITARDO DIAGNOSTICO E UN FATTORE PROGNOSTICO DETERMINANTE TRATTAMENTO CON INTENTO CURATIVO PREFERIBILE APPROCCIO MININVASIVO SE ADEGUATO SKILL CHIRURGICO CONSIDERARE LA CONVERSIONE LAPAROTOMICA SE ECCESSIVO ALLUNGAMENTO DEI TEMPI CHIURURGICI

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