DIVERTICOLITE COMPLICATA CLASSIFICAZIONE E LINEE GUIDA

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Norma Di Matteo
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1 DIVERTICOLITE COMPLICATA CLASSIFICAZIONE E LINEE GUIDA Dr. Francescopaolo Cascini Ospedale S. Maria della Stella, Orvieto S.C. Chirurgia Generale Dir. Dr. Massimo Buononato Foligno, 22/09/2018

2 75-80% dei pazienti con diverticolosi rimane asintomatico 20% dei pazienti con diverticolosi sviluppa diverticoliti 1-2% richiede ospedalizzazione 0.5% necessita di chirurgia Ann Gastroenterol Surg. 2018;2:22 27.

3 Diverticoliti complicate Enterorragie Perforazioni Ascessi Fistole (Vescica - Vagina - Utero - Intestino - Parete addominale) Stenosi

4 Hinchey (2005) Ascesso pericolico Confinato al mesocolon Ascesso pelvico Peritonite diffusa Purulenta Peritonite diffusa Stercoracea

5 Diverticoliti complicate

6 7 luglio Congresso mondiale del WSES Classificazioni nel tempo Gerusalemme, Israele 2015 Sallinen et al Mora Lopez et al 2005 Kaiser et al by the WSES acute diverticulitis working group 2002 Ambrosetti et al Hansen O, Stock W. 1997, Sher et al Neff et al. Caratteristiche radiologiche TC Possibilità terapeutiche: - trattamenti conservativi - drenaggi percutanei Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

7 7 luglio Congresso mondiale del WSES Gerusalemme, Israele consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES) Semplice Complicata: 0 infezione non si estende al PERITONEO 1a Bolle d aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso (entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato) 1b Ascesso 4 cm Già forma complicata 2a Ascesso > 4 cm 2b Aria distante (> 5 cm dal segmento intestinale infiammato) 3 Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta) Ospedalizzazione Terapia antibiotica 4 Fluido diffuso con aria libera distante (foro persistente nel colon) Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

8 Diverticolite PCR > 5mg/100ml NON COMPLICATA PCR > 15mg/100ml 93-97% sensibilità 100% specificità COMPLICATA Perforazione PCR > 20mg/100ml

9 ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE) pericolico pelvico peritoneale o retroperitoneale peritonite purulenta generalizzata Stadio 4 Peritonite stercoracea generalizzata (perforazione) 4-5 cm solo terapia antibiotica (successo 70%) 4-5 cm drenaggio percutaneo + antibiotico ev (successo 81%) Hinchey et al.

10 ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE) Drenaggio percutaneo (TC guidato) transaddominale anteriore (maggior parte) transglutea (sedi profonde o nascoste da altri organi) transrettale, transvaginale (raramente) Endoscopico transluminale Kosugi C, et al. Int J Colorectal Dis. 2012;27:1239 Colturale con antibiogramma Dopo 24-48h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico

11 ASCESSO (16-56% DELLE DIVERTICOLITI ACUTE) Controindicazioni al drenaggio percutaneo: dimensioni troppo piccole (cioè <3 cm) limitrofi a strutture importanti (intestino tenue, ecc.) inadeguate condizioni del paziente Terapia Antibiotica endovenosa e controlli TC Dopo 24-72h miglioramento del quadro clinico con lisi della febbre altrimenti intervento chirurgico

12 RIMOZIONE DEL DRENAGGIO Risoluzione del quadro clinico Cessazione dell out-put purulento dal drenaggio In casi dubbi assenza di cavità residua all RX con MDC Dopo terapia conservativa efficace: Sopra i 50 anni colonscopia (4-6 settimane) escludere cancro ascesso del colon

FOLLOW-UP Colonscopia di follow-up dopo episodio di diverticolite: 2,8% cancro del colon in pazienti con ascesso, perforazione o fistola An 18-Year Nationwide Cohort Study on The

13 FOLLOW-UP Colonscopia di follow-up dopo episodio di diverticolite: 2,8% cancro del colon in pazienti con ascesso, perforazione o fistola An 18-Year Nationwide Cohort Study on The Association Between Diverticulitis and Colon Cancer 57% ha presentato le due diagnosi entro un anno l'uno dall'altro Mortensen LQ, Burcharth J, Andresen K, et al.. Ann Surg 2017; 265:954.

14 Diagnosi differenziale con carcinoma Reperto intraoperatorio dubbio resezione chirurgica del segmento Biopsie tessuto flogistico Colonscopia a breve termine

15 MICROPERFORAZIONE perforazione contenuta, localizzata, coperta bolle d'aria all'esterno della parete (TC) trattati con antibiotici per via endovenosa in modo simile ai pazienti con diverticolite non complicata PERFORAZIONE FRANCA Aria libera sotto il diaframma stravaso di contrasto o liquido +/- Evoluzione in peritonite diffusa da fluido fecale e di organismi batterici Richiede intervento chirurgico d'urgenza (+ infusione di liquidi e antibiotici)

16 7 luglio Congresso mondiale del WSES Gerusalemme, Israele consensus conference sulla diverticolite acuta Società mondiale di chirurgia d'urgenza (WSES) Semplice 0 infezione non si estende al peritoneo Già forma complicata Ospedalizzazione Terapia antibiotica 1a 1b 2a 2b 3 4 Complicata: Bolle d aria pericoliche o poco fluido pericolico senza ascesso (entro 5 cm dal segmento intestinale infiammato) Ascesso 4 cm Ascesso> 4 cm Aria distante (> 5 cm dal segmento intestinale infiammato) Fluido diffuso senza aria libera distante (Perforazione risolta) Fluido diffuso con aria libera distante (foro persistente nel colon) Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:37

17 Trattamento Non Chirurgico: Pz emodinamicamente stabili Aria solo pericolica o poca aria intraperitoneale a distanza No peritonismo No liquido nel Douglas Obbligatorio attento monitoraggio clinico e TC per alto tasso di fallimento Trattamento Chirurgico VL Vs Open: - Pazienti stabili (poche comorbilità): resezione e anastomosi +/- stomia (resezioni ileocoliche) - Pazienti instabili o con comorbilità multiple: resezione di Hartmann Recenti proposte alternative: - drenaggio e lavaggio peritoneale laparoscopico + posizionamento drenaggi addominali (molti giorni) Rossi GL, Dis Colon Rectum. 2014;57:

18 Damage control (Hinchey III e IV) Pazienti: clinicamente instabili (ipotensione, depressione miocardica, coagulopatia) peritonite diverticolare sepsi grave shock settico Lavaggi addominali, chiusura della breccia/resezione di minima dell'intestino perforato, laparostomia Unità di Terapia intensiva Operazione programmata per ripristino della continuità intestinale (second-look) Obiettivi: Migliori risultati nel trattamento Minori tassi di confezionamento di stomie Necessita di nuovi trials Kafka-Ritsch R, et al. J Gastrointest Surg. 2012;16:

19 RESEZIONE COLICA ELETTIVA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE fattori correlati al paziente e non il numero di episodi precedenti di diverticolite 1/3 di tutte le diverticoliti acute attacco ricorrente, spesso entro un anno Dopo episodio non complicato di diverticolite Recidiva 1,7% in cinque anni di follow-up Rafferty J et al. (american society of colon and rectal surgeons) Dis Colon Rectum. 2006;49: Hall JF et al. Dis Colon Rectum. 2011;54: Humes DJ et al. Gut. 2012;61: Salem TA et al. Dis Colon Rectum. 2007;50:1 5 F-Up 1anno F-Up 5 anni Indicazioni chiare: pazienti ad alto rischio, come pazienti immunocompromessi stenosi, fistole o sanguinamento diverticolare ricorrente (Regenbogen SE et al: a systematic review. JAMA Surg. 2014;149: ) Mortalità per chirurgia elettiva dopo il 1 episodio rispetto all intervento in urgenza per recidiva Rose J, et al. Ann Surg 2015; 262:1046

102 Chirurghi Australia a Nuova Zelanda 19 scenari nel questionario Australia a Nuova Zelanda Differenti opinioni rispetto alle linee guida: trattamento domiciliare con antibiotici orali rispetto

20 102 Chirurghi Australia a Nuova Zelanda 19 scenari nel questionario Australia a Nuova Zelanda Differenti opinioni rispetto alle linee guida: trattamento domiciliare con antibiotici orali rispetto agli endovenosi per diverticoliti semplici Lavaggi e Confezionamento di anastomosi protetta da stomia vs hartmann negli stadi 3 e 4 Approccio laparoscopico Utilizzo di Eco e RM oltre alla TC nella diagnosica Estensione della resezione Preparazione intestinale

21 TAKE HOME MESSAGE Gli approcci conservativi nelle forme di diverticolite complicata sono possibili ma devono essere seguite da uno studio accurato del colon In base alle condizioni generali e stabilità del paziente: Non vi sono evidenti differrenze in termini di mortalità o complicanze tra: resezioni con anastomosi e Hartmann soprattutto se: l anastomosi protetta da stomia Le resezioni laparoscopiche in emergenza per la peritonite diffusa da perforazione diverticolare solo in casi molto selezionati con operatori di provata esperienza (quindi non generalizzabili)

22 GRAZIE A TUTTI!

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