Colonscopia di Sorveglianza dopo resezione del tumore del colon e dopo polipectomia Francesco Cupella

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1 Colonscopia di Sorveglianza dopo resezione del tumore del colon e dopo polipectomia Francesco Cupella

2 L IGNORANZA E PIU VICINA ALLA VERITA CHE IL PREGIUDIZIO

3 Candidati alla sorveglianza endoscopica postresezione curativa del tumore colon retto Pazienti sottoposti a resezione chirurgica per : tumore del colon o retto Stadio I-II-III (M0) tumore del colon o retto Stadio IV (M1) (curative-intent resection )

4 Obiettivi della sorveglianza dopo resezione 1. Rilevazione di recidive precoci del cancro primario ad uno stadio che permetta un trattamento curativo 2. Rilevazione di neoplasie colorettali metacrome

5 Rilevazione di recidive precoci del cancro primario ad uno stadio che permetta un trattamento curativo CEA (American Society of Clinical Oncology,2000) RX Torace e CT LIVER SCAN annuali (British Medical Journal,2002) Trials e metanalisi non hanno mostrato un beneficio di sopravvivenza per una sorveglianza intensiva mediante colonscopia ( Shomaker 2003, Renahan 2002)

6 Scarso beneficio di sopravvivenza per una sorveglianza intensiva mediante colonscopia. Perche? Bassi tassi di recidiva anastomotica e intraluminale La recidiva anastomotica ed intraluminale e generalmente associata a malattia pelvica o intraddominale non resecabile (Stigliano 2000,Togashi 2000,Weber, 1986,Skaife 2003)

7 LO SCOPO PRIMARIO DELLA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA E LA RILEVAZIONE DI NEOPLASIE METACRONE

8 DISTINZIONE TRA COLON E RETTO Il tasso di recidiva anastomotica e 10 volte superiore nel retto (2-4 % nel colon contro il % nel retto ) Riduzione mediante resezione mesorettale RT e ChT neoadiuvante

9 Obiettivi Rilevazione neoplasie metacrone ad uno stadio resecabile Prevenzione di di cancri metacroni attraverso l indetificazione e la rimozione di polipi

10 Il ruolo della sorveglianza postresezione : studio prospettico,randomizzato Wang,Gastrointestinal Endoscopy,2009 Un strategia intensiva di colonscopia di sorveglianza ( 3 mesi di intervallo per 1 anno,6 mesi di intervallo per i successivi 2 anni e successivamente ogni anno ) non migliora la prognosi del paziente rispetto al protocllo standard.

11 RACCOMANDAZIONI LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA DOPO RESEZIONE (American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2006, Associazione Italiana Oncologia Medica 2008; Regione Lombardia,2008) ) Cancro sincrono: Nel tumore non stenotico : colonscopia preoperativa Nel tumore stenotico: CT colonscopia o clisma a doppio contrastro. Colonscopia da eseguire entro 3-6 mesi dall intervento Cancro metacrono Colonscopia a 1 anno dopo resezione ( o 1 anno dopo la colonscopia eseguita per il cancro sincrono) Se colonscopia a 1 anno e negativa la successiva e dopo 3 anni e se questa e negativa dopo 5 anni

12 RACCOMANDAZIONI COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA DOPO RESEZIONE (American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2006, Associazione Italiana Oncologia Medica 2008; Regione Lombardia,2008) ) Dopo la colonscopia a 1 anno l intervallo successivo deve essere ridotto se : Cancro ereditario non poliposico (HNPCC) Rilievo di adenoma con necessità di eseguire una colonscopia in tempi piu ristretti Neoplasia del retto recidiva locale ogni 3-6 mesi per 2-3 anni : Proctosigmoidoscopia Ecografia tranrettale Tali indagini sono indipendenti dai controlli per rilevare il cancro metacorno

13 Raccomandazioni ulteriori per la sorveglianza post resezione La colonscopia e completa se e raggiunto il cieco (documentato ) Miglioramento continuo della qualità della colonscopia Segnalare nel referto endoscopico le raccomandazioni al MMG per i successivi controlli La ricerca del sangue occulto nelle feci è da scoraggiare I tempi sono stabiliti per i pz. asintomatici. Nuovi sintomi necessitano una nuova strategia Considerare la sospensione:età avanzata o comorbilità gravi. La colonscopia virtuale non e ancora accettata

14 Sorveglianza postpolipectomia Negli anni 70 : followup annuale per evidenziare nuovi adenomi e adenomi sincroni missed (mancata osservazione) Negli anni 90 : follow up a tre anni postpolipectomia (National Polyp Study) Negli anni 2000 : Stratificazione del rischio per gli adenomi

15 Caratteristiche della colonscopia baseline Raggiungimento del cieco Minimo residuo fecale ( pulizia intestinale ottimale : scala di Aronchick- scala di Ottawa) Tempo di estrazione Non inferiore ai 6 minuti COLONSCOPIA DI QUALITA :AUMENTARE LA SENSIBILITA

16 Colonscopia di qualità: non si fa di corsa

17 caratteristiche dell adenoma Multiciplità(> n.3) Dimensioni (< al cm ) Istologia tubulovillosa Displasia ad alto grado Sede prossimale

18 Adenoma a basso rischio Il rischio nei pz. di adenoma metacrono e cancro non si discosta dal rischio di popolazione a rischio medio nei gruppi con Meno di tre adenomi Meno di un cm di diametro Senza displasia ad alto grado e senza componente villosa

19 RACCOMANDAZIONI PER LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA POSTPOLIPECTOMIA (American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2006, Associazione Italiana Oncologia Medica 2008; Regione Lombardia,2008) 1-2 Adenomi tubulari, < a 1 cm,con displasia a basso grado colonscopia dopo 5-10 anni 3-10 adenomi -ogni adenoma colonscopia dopo 3 anni superiore al cm -ogni adenoma con compotente villosa o displasia ad alto grado La polipectomia deve essere completa; non deve essere eseguita piecemeal Se la colonscopia a tre anni e normale o evidenza 1-2 piccoli adenomi tubulari con displasia a basso grado: colonscopia dopo 5-10 anni

20 Completezza della colonscopia Completezza della polipectomia I polipi iperplastici non necessitano sorveglianza L uso della ricerca sangue occulto nelle feci e da scoraggiare nella sorveglianza

21 II RACCOMANDAZIONI PER LA COLONSCOPIA DI SORVEGLIANZA POSTPOLIPECTOMIA (American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,2006) ) Piu di 10 adenomi sorveglianza ad intervalli inferiori ai 3 anni. valutare sindrome familiare Adenomi sessili asportati con tecnica piecemeal : controlli a breve (3-6 mesi) per valutare l asportazione completa; successivi controlli sono da valutare dall endoscopista /patologo Sorveglianza piu intensa nel HNPCC

22 Il numero di colonscopie eseguite e governato attraverso l allungamento delle liste di attesa per adattarsi alla domanda. Digestion.2006;7373(2-3) 84-8 LA SORVEGLIANZA POSTPOLIPECTOMIA E UNA PRATICA CHE DRENA RISORSE DALLO SCREENING E DALLA DIAGNOSI Nelson,2002

23 Mancata appropriatezza dei tempi di sorveglianza Maggior carico di lavoro Maggiori liste di attesa Maggiori rischi Maggiori costi

24 .. necessità che learders endoscopisti provuovano un miglioramento continuo della qualità nella comunità.. American Society for Gastrointestinal Endoscopy/American College of Gastroenterology Taskforce on Quality in Endoscopy 27 marzo 2006

25 Grazie per l attenzione