MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIA

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1 SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA LE LESIONI NEOPLASTICHE INIZIALI DELTUBO DIGERENTE: TRA ENDOSCOPIA E CHIRURGIA Carceri, 31 marzo 2012 MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIA Marco Bisello U.O.Dip. Endoscopia Digestiva ULSS n 17 Este-Monselice

2 DI COSA PARLO COSA PUO TRATTARE OGGI L ENDOSCOPIA - EMR vs ESD PROBLEMATICHE TECNICHE E METODOLOGICHE I NOSTRI NUMERI LA LETTERATURA PROBLEMATICHE CONCLUSIONI L ENDOSCOPIA PUO AFFRONTARE IN MODO DIVERSO UNA PARTE DELLE NEOPLASIE (QUELLE INIZIALI)

3 PROBLEMATICHE TECNICA ENDOSCOPICA ED OPERATORE CONSENSO IDROSCOLLO EN BLOC/PIECE MEAL PREPARAZIONE PEZZO LETTURA ANATOMO PATOLOGICA POSTOPERATORIO GESTIONE COMPLICANZE FOLLOW UP (chinizzazione)

4 EVOLUZIONE TECNICA DALLA POLIPECTOMIA ALL EXERESI MUCOSA EMR (piece meal) ESD (en bloc) IDROSCOLLO NUOVI ACCESSORI ( molla, accessori angolati, Knife) PROBLEMATICHE ANATOMOPATOLOGICHE (margini lat prof, no en bloc, orientamento)

5

6 TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, Carcinoma in situ (neoplasia Intraepiteliale ad alto grado) Adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa) Polipo maligno (early colorectal cancer) Mucosa Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0 mm sottomucosa

7 LA POLIPECTOMIA E L ANSA

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10 EMR Techniques

11 EMR Techniques

12 ACCESSORI PER ESD

13 ENDOSCOPIC SOTTOMUCOSAL DISSECTION

14 ESD - TECNICA

15 NUOVA ANSA ANSA GIBE

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22 COME CI COMPORTIAMO Nicholls 2004

23 Colonscopie Periodo TOTALE POLIPECTOMIA (57%) (ESD + EMR) 793 (6%)

24 CASISTICA ANNO ESOFAGO 52 STAMACO 134 DUODENO 17 AMPULLECTOMIE ERCP 26 EMR/ESD COLON 624 EMR/ESD RETTO 168 TOTALE 1022 POLIPO > 2 cm

25 Polipi Ø > 2 cm 793 pz En-bloc 628 (79%) EMR + ESD Proc. Time 58 min ± 70 Piecemeal 165 (21%) Disp. basso grado 438 (56%) Sm2, Sm3, T1 42 (5%) Disp. alto grado 138 (17%) Sm1 175 (22%)

26 Recidive Follow up 36 ± 17 mesi (682 pz) 69 non fup Recidiva Adenoma 29 (4,2 %) Recidiva neoplastica 2 ( 0.3%) Liberi da malattia 651 (94.5 %)

27 Complicanze (793 pz) 17 Sanguinamenti (2%) endoscopia 6 Perforazioni (0.7%) - (2 PNX bilaterali) tutti chirurgia 9 quadro infiammatorio (1,1 %) 1 chirurgia Totale 32 (4%) chirurgia 7 (0,8%) Non mortalità precoce

28 EMR 599 lesions: flat or depressed sessile Complications - Perforation 0.2 % - Bleeding 2 %

29 ESD (145) vs EMR (228) ESD ESD vs EMR > Time procedure (108 vs 29 min) > en-bloc resection (84% vs 33%) < local recurrence ( 2% vs 14%) > perforation (6,2% vs 1,3%). Endoscopic managment

30 RECIDIVE

31 COMPLICANZE

32 COMPLICANZE STORICHE Perforazione 0.2% Sanguinamento 0.11% Mortalità % COLONSCOPIA DIAGNOSTICA Perforazione % Sanguinamento % Mortalità 0.04% COLONSCOPIA OPERATIVA

33 PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO I E II PIT PATTERN TIPO I PIT PATTERN TIPO II Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

34 PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO III PIT PATTERN TIPO IIIL PIT PATTERN TIPO IIIS Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

35 PIT-PATTERN CLASSIFICATION TIPO IV E V PIT PATTERN TIPO IV PIT PATTERN TIPO V Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

36 PIT-PATTERN CLASSIFICATION I pits sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn Identificabili con l endoscopia con magnificenza Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico PIT PATTERNS TIPO DI LESIONE SENSIBILITA SPECIFICITA I e II Polipi iperplastici o pseudopolipi III s III L e IV adenomi 92% 93% V Carcinoma invasivo Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

37 PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e sottoposti a sorveglianza a seconda dell età del paziente e della presenza di lesioni concomitanti Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%) Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca invasivo Weston - Am J Gastroenterol 1995 Huang - Gastrointest Endosc

38 QUAL E IL PESO DELLA ESD vs CHIRURGIA ESD ESOFAGECTOMIA 6 8 GASTRORESEZIONE GASTRECTOMIA COLECTOMIA/RAR PER CA

39 MA E TUTTO COSI FACILE? Problemi: - classificazione - tecnica

40 ORGANIZZAZIONE IN ENDOSCOPIA - strumentazione - personale - anatomia patologica ecc.

41 CARCINOMA IN SITU (neoplasia intraepiteliale ad alto grado) (CARCINOMA INTRAMUCOSO sino alla mm) Displasia d alto grado che non supera la membrana basale Capacità di dare metastasi linfonodali 0% La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa Sopravvivenza a 5 anni 100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64: Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:

42 POLIPO MALIGNO (early colorectal cancer) Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: Infiltrazione linfo-vascolare Grado di differenziazione Carcinoma invasivo prossimo ad i margini di resezione Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24,

43 ADENOMA CANCERIZZATO (early colorectal cancer) POLIPO A BASSO RISCHIO POLIPO AD ALTO RISCHIO CARATTERISTICHE Margine di resezione almeno a 2 mm dall infiltrazione Non infiltrazione linfo-vascolare Non infiltrazione dei margini di resezione G1 o G2 Margine di resezione < 2 mm dall infiltrazione Infiltrazione linfo-vascolare Infiltrazione dei margini di resezione G3 (poco differenziato) METASTASI LINFONODALI Polipi peduncolati: 0.3% Polipi sessili: 1.5% Polipi peduncolati: 8.5% Polipi sessili: 14.4% MORTALITA OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE) ~ 2% 0.2% > 5%

44 RISCHIO MTS LFN IN POLIPO LOW RISK Seitz 2006

45 QUANDO RITIRARSI? Polipo in prossimità di cancro Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Mancato lift E LA BIOPSIA? Con pit pattern ed ecoendo si può evitare per ridurre il rischio nella ESD (biopsia puntiforme - polipectomia bioptica)

46 Lasciare un polipo alla chirurgia non e una sconfitta per l endoscopia Ma oggi si può aggiungere che: togliere un neoplasia iniziale per via endoscopica è una terapia proponibile

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