EMR-ESD del colon-retto: il punto di vista degli endoscopisti occidentali

Transcript

1 EMR-ED del colon-retto: il punto di vista degli endoscopisti occidentali La mucosectomia (EMR) e la dissezione sottomucosa (ED) sono considerate le tecniche endoscopiche di riferimento per la asportazione di lesioni neoplastiche superficiali del tratto gastrointestinale. L ED è in grado di rimuovere lesioni di dimensioni maggiori en bloc ottenendo una migliore performance curativa ed esame istologico con minore il rischio di recidiva. La casistica dei paesi Occidentali, confrontata con i dati che provengono dall Oriente è sovrapponibile ma anche dopo un prolungato training è associata ad un elevato numero di complicanze e lunghi tempi di procedura. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ED) are the preferred procedures for removing superficial neoplastic lesions in the GI tract. ED can remove larger lesions en bloc providing a higher curative rate, decreased tumor recurrence, and improved histopathological analysis. But requires intensive training and is associated with long procedure times and higher complications. Compared to Eastern studies, Western studies show comparable ED. Parole chiave: resezione mucosa endoscopica (EMR), dissezione endoscopica sottomucosa (ED), indicazioni, neoplasia Key words: endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ED), indications, neoplasm Traduzione a cura di: Helga Bertani - Comitato di Redazione Cynthia Rizk Ali Lankarani Michael Wallace Division of Gastroenterology and Hepatology Mayo Clinic Jacksonville, Florida (UA) Introduzione La mucosectomia endoscopica (EMR) è considerata il metodo di scelta per l asportazione dei polipi piatti del tratto gastrointestinale. Uno dei vantaggi dell EMR è di essere meno invasiva della chirurgia tradizionale, di avere meno rischi e meno complicanze (figura 1). Tuttavia ha lo svantaggio di non poter asportare en bloc lesioni polipoidi > 20 mm con un aumentato rischio di tessuto adenomatoso residuo e di recidiva, e minore accuratezza dell esame istologico in caso di asportazione piecemeal (1). Un alternativa all EMR per lesioni > di 2 cm è la tecnica giapponese nota come dissezione endoscopica sottomucosa (ED) che permette un asportazione della lesione en bloc eliminando i limiti dell asportazione in piecemeal. Un alternativa a queste due tecniche, che si sta diffondendo soprattutto in Occidente, consiste in un ibrido tra EMR e ED. La combinazione delle due procedure, riduce i tempi dell ED e le complicanze, riuscendo comunque ad ottenere un unico frammento per l esame istologico, riducendo il rischio di recidiva. Di seguito discuteremo la prospettiva occidentale e orientale rispetto alle indicazioni all EMR ed ED, le problematiche legate alla tecnica e le aree di ricerca future. 121

2 122 Cynthia Rizk et al > EMR-ED: la prospettiva occidentale EMR: la tecnica La EMR è una tecnica ampiamente utilizzata in endoscopia, considerata procedura sicura, efficace e minimamente invasiva per l asportazione di lesioni esofagee, gastriche e del colon-retto. le tecniche che descriveremo in seguito hanno tutte in comune prima il distacco della mucosa dagli strati profondi, che può avvenire mediante iniezione di liquidi nella sottomucosa e/o aspirazione, quindi formazione di uno pseudo-polipo mediante aspirazione (cap-assisted EMR) o posizionamento di un elastico (banding-tecnique), quindi resezione della lesione mediante ansa. Esiste anche la tecnica inject and cut, comunemente utilizzata per le lesioni coliche che richiede semplicemente l infiltrazione di una lesione prima della asportazione endoscopica. Tale tecnica si può utilizzare anche in lesioni più grandi di 2 cm mediante tecnica piecemeal ma presenta un elevato rischio di recidiva. ED: la tecnica La tecnica dell ED inizia con il marking della lesione da asportare con elettrocoagulazione a 5 mm di distanza dai margini, quindi infiltrazione della sottomucosa con fluidi; utilizzando un ago needle knife viene effettuata una incisione circonferenziale attorno alla lesione, quindi con un ago (i.e. diathermic insulated-tipped, B, flex, dual, hook) si effettua la dissezione della tonaca sottomucosa dalla muscolaris propria mantenendo un unico frammento. I principali vantaggi di preservare un unico pezzo istologico sono quelli di un più preciso esame anatomo-patologico, in particolare sui margini profondi ma anche una migliore percentuale di ablazione completa con minore rischio di recidiva (2). Tale tecnica è stata sviluppata nel 1995 in Giappone come alternativa mini-invasiva alla chirurgia per il trattamento dell early gastric cancer (EGC) (3). Da allora, gli endoscopisti giapponesi hanno esteso l utilizzo dell ED alle lesioni esofagee e colorettali. Indicazioni all'emr e all'ed La Japanese Gastric Cancer Association ha definito le indicazioni all asportazione endoscopica dell EGC: lesioni ben differenziate, lesioni mucose di tipo intestinale < 2 cm, oppure < o uguali a 10 mm se depresse centralmente ma prive di ulcerazioni o scarring (4). Con i progressi della tecnica e la possibilità di asportare lesioni sempre più grandi en bloc, ci sono stati alcuni tentativi di espandere le indicazioni dell ED per ridurre quando possibile, il ricorso alla chirurgia. I criteri allargati comprendono lesioni di qualsiasi dimensione non-ulcerate, lesioni ulcerate < o uguali a 30 mm (5) e neoplasie invasive < o uguali a 30 mm. Uno studio di Ahn et al ha confrontato i risultati di casi di EMR e ED per EGC effettuati secondo i criteri originali o allargati ed ha dimostrato che le due tecniche hanno risultati sovrapponibili se vengono rispettati i criteri originali mentre l ED si è dimostrata superiore alla EMR en bloc nei criteri allargati (4). Recentemente l ED è stata applicata anche alle lesioni dell esofago e del colon, nonostante ad oggi l ED più diffusa sia sul retto, a causa delle difficoltà della tecnica sullo stomaco e al rischio di complicanze (6). Le indicazioni proposte per le lesioni del colon-retto sono: lesioni maggiori di 20 mm con indicazione alla rimozione endoscopica ma difficoltà legate alla rimozione en bloc; lesioni mucose con difficoltà al sollevamento per fibrosi (iatrogena o fisiologica); lesioni sporadiche in malattie infiammatorie intestinali come RCU; residuo di EAC dopo EMR (7). Le indicazioni proposte per la ED esofagea includono adenocarcinomi ben differenziati limitati alla mucosa senza coinvolgimento linfonodale o infiltrazione. Le indicazioni per l ED e l EMR a livello esofageo sono state allargate, includendo neoplasie dell epitelio ( carcinomi in situ ) con infiltrazione m1 o della lamina propria ma che non coinvolgono più dei ¾ della circonferenza esofagea. Efficacia di EMR/ED e complicanze I primi reports sui risultati dell ED in Occidente nel trattamento dell EGC furono pubblicati nel In uno studio italiano, Catalano et al hanno confrontato i risultati dell EMR e dell ED per il trattamento dell EGC. In una casistica di 36 EMR vs 12 ED, all esame istologico il 92% di ED aveva margini liberi da malattia vs 56% di EMR; non è stata rilevata recidiva di neoplasia in nessuno dei due gruppi (follow-up medio di 31 mesi) con un solo caso di perforazione e sanguinamento (8). Dinis-Ribeiro et al, in uno studio portoghese, hanno riportato un caso di recidiva in 19 pazienti dopo 10 mesi di follow-up, con un 78% di asportazione en bloc con ED, un solo caso di sanguinamento, senza perforazioni (9). Emura et al, hanno invece riportato in forma di abstract, uno studio su 9 pazienti: 100% di asportazione en bloc, 78% di mar-

3 A C figura 1: mucosectomia di LT (laterally spreading granular tumor) del retto A. LT in retrovisione B. Lesione sollevata dopo infiltrazione con soluzione fisiologica e indaco carminio C. Resezione mucosa con tecnica piecemeal D. Utilizzo dell Argon Plasma Coagulation sui margini di resezione B D ma richiedeva tempi superiori e comportava un maggiore numero di complicanze (sanguinamento e perforazione) (14). Recentemente Hotta et al hanno condotto uno studio sul ruolo dell ED nel trattamento di laterally spreading tumors non-granular type (LT-NG) del colon-retto senza evidenza di metastasi linfonodali (15). Anche hi et al hanno pubblicato una casistica di 28 pazienti con 30 lesioni esofagee coinvolgenti la muscolaris propria trattati con ED riportando durata media di procedura di 73.5 minuti, 93.3% di en bloc resection e il 100% di trattamento curativo. nessuna recidiva è stata evidenziata dopo un follow-up medio di 27 mesi (16). Tutti questi studi mostrano la superiorità dell ED vs EMR nelle lesioni gastriche, esofagee e coliche early in termini di margini liberi da malattia, en bloc resection e recidiva di malattia. Tuttavia ad oggi i tempi di esecuzione della procedura sono ancora molto lunghi e con un elevata percentuale di complicanze. gini liberi di resezione e nessuna complicanza (2,10). Ci sono reports sull utilizzo dell'ed anche per il trattamento di neoplasie squamose dell esofago e i risultati dell'ed sono migliori della EMR sia in Oriente che in Occidente anche in questo tipo di lesione. Uno studio retrospettivo di Takahashi et al condotto su 300 pazienti, ha mostrato un numero maggiore di lesioni con margini liberi da malattia nel gruppo ED vs EMR (97% vs 78%). È stata riportata anche una minore recidiva (0.9% in ED vs 9.8% in EMR) e uguali complicanze (11). Repici et al, in occidente, hanno pubblicato i risultati di uno studio prospettico condotto su 20 pazienti con resezione en bloc con margini liberi da malattia nel 90% dei casi; in 2 casi hanno riportato tuttavia enfisema sottocutaneo (12). aito et al hanno pubblicato su 373 lesioni colorettali di grandi dimensioni una minore recidiva nel gruppo di ED vs EMR (2% vs 14%) ma una percentuale maggiore di perforazioni (6.2% vs 1.3%) senza differenza nei tempi di procedura (1). Recentemente Kobayashi et al hanno riportato uno studio caso-controllo confrontando 28 lesioni colorettali trattate ED con 56 lesioni trattate con EMR. La rimozione en bloc è significativamente maggiore nel gruppo ED (92.9% vs 37.5%) con una percentuale di recidiva pari a 0%; tuttavia il tempo medio di procedura e il numero di perforazioni era maggiore nel gruppo di ED (13). Analogamente una metanalisi di Cao et al ha mostrato che l ED risultava più efficace e con una percentuale di recidiva minore rispetto all EMR Tecniche alternative Il numero limitato di ED per l EGC in Occidente è dovuto soprattutto alla minore incidenza di tale patologia (17). L elevata incidenza di neoplasia gastrica in Oriente ha portato ad implementare i programmi di screening e di sorveglianza e di conseguenza a poter sviluppare e migliorare la tecnica di ED. Al contrario, gli endoscopisti occidentali hanno dovuto affiancare i colleghi Orientali nella procedura o effettuare lunghi training su modelli animali (maiali) per raggiungere l esperienza necessaria e sufficiente (17). A causa di questi limiti sono state sviluppate tecniche alternative ibride, come la circumferential submucosal incision endoscopic mucosal resection (CI-EMR), e la hybrid-knife ED. La CI-EMR consiste nell iniezione sottomucosa di soluzione liquida, seguita dall incisione circonferenziale utilizzando un needle-knife, quindi dalla rimozione della lesione en bloc con ansa diatermica (figura 2). In un recente studio australiano di Moss et al condotto su modelli animali, in lesioni sessili del colon con diametro medio di 40 mm, la CI-EMR si è dimostrata superiore alla EMR en bloc in termini di percentuale di rimozione e complicanze (6). Un altro studio di akamoto et al, condotto su lesioni di diametro tra mm, ha mostrato l efficacia di una tecnica simile nell asportazione en bloc in termini di tempi di procedura, decisamente ridotti rispetto all ED, ma anche il numero di complicanze risulta inferiore (18). I vantaggi dell incisio- 123

4 figura 2: Combined Circumferential ubmucosal Incision-Endoscopic Mucosal Resection (CI-EMR) di neoplasia del retto intramucosa A B C D E F A. Neoplasia del retto intramucosa B. Incisione circonferenziale sottomucosa dei margini della lesione C. Incisione circonferenziale completa D. Resezione en bloc con ansa E. Termine della CI-EMR F. Utilizzo dell Argon Plasma Coagulation sui margini di resezione 124 Cynthia Rizk et al > EMR-ED: la prospettiva occidentale ne circonferenziale sono molteplici: ridotto rischio di tessuto residuo e di recidiva, semplicità della tecnica per un endoscopista esperto e un unico pezzo istologico (18). Un altra tecnica di ED, descritta recentemente da Moss et al, che utilizza un Hybrid-knife combinando l effetto dell iniezione sottomucosa con incisione con elettro-cauterio (EDH si è dimostrata superiore a CI-EMR nell asportazione di lesioni > 50 mm en bloc sempre su modelli animali (19), sicura e più rapida della tecnica convenzionale di dissezione sottomucosa. Conclusioni e prospettive future Tra le limitazioni della ED in Occidente, oltre al ridotto numero di casi c è la disponibilità di risorse per definire se una lesione è eligibile a trattamento con ED o no. La cromoendoscopia e la magnificazione sono due tecniche routinariamente utilizzate in Giappone per studiare la vascolarizzazione di superficie, il pit pattern, il tipo e la profondità della lesione ma non sono utilizzate in Occidente, se non in casi selezionati. Inoltre i modelli animali, utilizzati all inizio per il training degli endoscopisti sono molto costosi. Nonostante tutte queste limitazioni, la ED sta comunque acquisendo una popolarità crescente anche in Occidente. Un panel di esperti ha raccomandato la partecipazione a corsi strutturati con approccio graduale all ED, partendo da lesioni localizzate al retto, quindi allo stomaco distale, colon, fondo gastrico e quindi all esofago (20). Il training sulle lesioni del retto è stato proposto in Occidente come primo step, sia per la sicurezza della tecnica che per la disponibilità di lesioni asportabili endoscopicamente con conseguente maggiore possibilità di training. Viene inoltre raccomandato di assistere ad almeno 15 ED live procedure eseguite da un esperto, seguite da esercitazioni pratiche su modelli animali e modelli di stomaco isolato, prima di eseguire la procedura su pazienti (20). In conclusioni la EMR e la ED sono considerate entrambe efficaci e valide alternative alla chirurgia quando clinicamente indicate, in particolare l ED è vantaggiosa per resecare lesioni > 20 mm en bloc. Le resezioni en bloc efficaci sono quelle che presentano i margini verticali e orizzontali liberi da malattia e quelle che permettono il più accurato esame istopatologico. Il rischio di metastasi linfonodali e l invasione profonda della neoplasia sono i più importanti criteri per determinare se la lesione è suscettibile o meno di trattamento endoscopico. Una continua pratica e collaborazione con l endoscopia

5 del mondo orientale è comunque richiesta al fine di standardizzare l ED nell Ovest, mentre si stanno sviluppando tecniche alternative con ridotti rischi di complicanze e ridotti tempi di procedura ma uguale efficacia resettiva e curativa. Corrispondenza Michael B. Wallace Division of Gastroenterology and Hepatology Mayo Clinic 4500 an Pablo Road outh Jacksonville, Florida Tel Fax wallace.michael@mayo.edu Bibliografia 1. aito Y, Fukuzawa M, Matsuda T et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. urg Endosc 2010 Feb;24(2): Othman MO, Wallace MB. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ED) in 2011, a Western perspective. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Apr;35(4): Japanese Gastric Cancer A. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer 1998 Dec;1(1): Ahn JY, Jung HY, Choi KD et al. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer: 1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc 2011 ep;74(3): oetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol Jul ;23(20): Moss A, Bourke MJ, Tran K et al. Lesion isolation by circumferential submucosal incision prior to endoscopic mucosal resection (CI- EMR) substantially improves en-bloc resection rates for 40-mm colonic lesions. Endoscopy. May 2010;42(5): Tanaka, Oka, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008;43(9): Catalano F, Trecca A, Rodella L et al. The modern treatment of early gastric cancer: our experience in an Italian cohort. urg Endosc 2009 Jul;23(7): Dinis-Ribeiro M, Pimentel-Nunes P, Afonso M, Costa N, Lopes C, Moreira-Dias L. A European case series of endoscopic submucosal dissection for gastric superficial lesions. Gastrointest Endosc Feb 2009;69(2): Emura F, Ricuarte O, Mejia J et al. ED for Early Gastric Cancer in Colombia. A Western Validation of the Japanese Experience. Gastrointest Endosc 2009;69(5):AB Takahashi H, Arimura Y, Masao H et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video). Gastrointest Endosc 2010 Aug;72(2): ,264 e Repici A, Hassan C, Carlino A et al. Endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma: results from a prospective Western series. Gastrointest Endosc 2010 Apr;71(4): Kobayashi N, Yoshitake N, Hirahara Y et al. A Matched Casecontrol tudy Comparing Endoscopic ubmucosal Dissection and Endoscopic Mucosal Resection for Colorectal Tumors. J Gastroenterol Hepatol 2011Oct; Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009 ep;41(9): Hotta K, aito Y, Fujishiro M et al. Impact of endoscopic submucosal dissection for the therapeutic strategy of large colorectal tumors. J Gastroenterol Hepatol 2012 Mar;27(3): hi Q, Zhong Y, Yao LQ, Zhou PH, Xu MD, Wang P. Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer. Gastrointest Endosc. Dec 2011;74(6): Bourke M. Current status of colonic endoscopic mucosal resection in the west and the interface with endoscopic submucosal dissection. Dig Endosc Jul 2009;21 uppl 1: akamoto T, Matsuda T, Nakajima T, aito Y. Efficacy of endoscopic mucosal resection with circumferential incision for patients with large colorectal tumors. Clin Gastroenterol Hepatol Jan 2012;10(1): Moss A, Bourke MJ, Metz AJ et al. Beyond the snare: technically accessible large en-bloc colonic resection in the West: an animal study. Dig Endosc 2012 Jan;24(1): Deprez PH, Bergman JJ, Meisner et al. Current practice with endoscopic submucosal dissection in Europe: position statement from a panel of experts. Endoscopy 2010 Oct;42(10):