ASL ROMA H. Dr Fabrizio Montagnese Gastroenterologo. UOC Aziendale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Albano Laziale Azienda ASL Roma H

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1 Gallstone causing temporary obstruction of common duct Nuove Tecniche Resettive Lesioni Superficiali i del Colon: Megabiopsie i o UOC Aziendale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Albano Laziale Azienda Roma H Multidisciplinarietà e Biologia Molecolare Applicate alla Pratica Clinica Oncologica: Un Opportunità e un Vantaggio per Tutti On Behalf Ca.The.Dra.. Multidisciplinary Cancer Group V Edizione Corso ECM - Villa Massimo Roma Giugno 2015

2 Davanti a questo tipo di lesioni cosa dobbiamo fare? Avventurarci in una resezione endoscopica o inviare il paziente al chirurgo?

3 Oggi abbiamo la possibilità di decidere attraverso due elementi: STADIAZIONE ENDOSCOPICA NO LIFTING SIGN

4 STADIAZIONE ENDOSCOPICA Valuta nelle lesioni superficiali la presenza e il grado dell infiltrazione i della Sottomucosa, correlandolo al rischio di micrometastasi linfonodali

5 Profondità di invasione della sottomucosa e rischio di MTS linfonodali % MTS Grado differenziazione G1-G2 Assenza di invasione linfatica e venosa Infiltrazione della sottomucosa < 1000 micron 0% Resezione Endoscopica 1000 micron 0-3% 0-20% 40-80% Sm 1 Sm 2 Sm 3 (a-b-c) Chirurgia Lesioni Superficiali Resezione Endoscopica Lesioni Avanzate Chirurgia

6 1000 Micron Sm Micron Sm1

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8 Stadiazione endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali del colon IDENTIFICAZIONE LESIONE Colonscopia di qualità Endoscopia potenziata CLASSIFICAZIONE Morfologia Pattern Ghiandolare Pattern Vascolare STRATEGIA TERAPEUTICA Endoscopia Chirurgia

9 Identificazione della Lesione Colonscopia di Qualità Endoscopia Alta definizione

10 Endoscopia Potenziata Cromoendoscopia tradizionale con coloranti vitali o di contrasto (indaco di carminio, cristal violetto, acido acetico) Cromoendoscopia virtuale (NBI, FICE, iscan) Endoscopia Zoom o Magnificazione

11 Cromoendoscopia (Indaco Carminio) Adenoma tubulare Cancro mucoso Cancro sm

12 Classificazione delle lesioni neoplastiche superficiali del colon Studio di tre parametri Aspetto morfologico della lesione (pattern Morfologico) Aspetto degli orifizi ghiandolari (pattern Ghiandolare) Aspetto vascolare sottomucoso (Pattern Vascolare) Attraverso l uso dell Endoscopia potenziata utilizzando linguaggio standardizzato (Classificazioni)

13 Nuove Tecniche Resettive Classificazione morfologica neoplasie superficiali del colon Roma, Giugno 2015 Classificazione di Parigi 2003 e di Kyoto 2008

14 CLASSIFICAZIONE Morfologia Pattern Ghiandolare Pattern Vascolare

15 Distribuzione dei pattern morfologici lesioni Prevalenza Giappone Polipoidi 61.1% Non polipoidi non 36.4% depresse Non polipoidi depresse 2.4% Kudo, Gastrointestinal Endoscopy Kudo, Gastrointestinal lesioni i Endoscopy Prevalenza Italia Polipoidi 74.1% Non polipoidi non depresse 25 % Non polipoidi depresse 0.9 % Bianco MA et al, Endoscopy 2010: 42;

16 Pattern morfologici e rischio di carcinoma invasivo % di K s.m lesioni i 5 mm 6-10 mm mm > 20 mm 0-I % IIa,IIb % IIc % Kudo, Gastrointestinal Endoscopy 2008.

17 Relazione tra grandezza di LST ed invasione sottomucosa (SM) 10 mm 20 mm 30 mm 40 mm totale LST G 0% 0% 3.2% 0% 0.4 Uniforme LST G 56% 5.6% 86% 8.6% 13.8% 21.9% 13.7% Tipo misto LST NG 4.9% 22.6% 33.3% 47% 13.7% National Cancer Center Hospital Tokyo

18 LST Granulare Omogeneo LST Nodulare Misto

19 LST Non Granulare Pseudodepresso LST Non Granulare Flat-Elevated

20 Carcinoma fantasma

21 Nuove Tecniche Resettive Pit Pattern Tipo p I e II Non Neoplastico Roma, Giugno 2015 Tipo I Aperture ghiandolari piccole e regolari Mucosa normale Tipo II Aperture ghiandolari stellate, ampie e regolari Polipi iperplastici Kudo S. et al: Gastrointestinal Endosc 1996;44:8-14

22 Pit Pattern Tipo III e IV Adenomatoso Non Invasivo Tipo IIL Aperture ghiandolari tubulari allungate 0-IIa 0-IIb 0-I Adenomi Tipo IIIS Aperture ghiandolari tubulari piccole e tondeggianti ti Tipo IV Aperture ghiandolari ramificate Kudo S. et al: Gastrointestinal Endosc 1996;44: IIc 0-I

23 Pit Pattern Tipo Vi e Vn Neoplastico Invasivo Tipo Vi Aperture ghiandolari Irregolari IIc Tipo Vn Aperture ghiandolari Destrutturate IIc Kudo S. et al: Gastrointestinal Endosc 1996;44:8-14

24 Pit Pattern a Rischio di Neoplasia Invasiva PIT PATTERN NEOPLASTICO E RISCHIO DI CARCINOMA S.M 0% 2,8% 2,7% 33,7% 91,5% Tanaka S et. Dig Endosc 2006;18(Suppl.1):S52-S56.

25 Pit Pattern Non Invasivo

26 Relazione tra Pit Pattern e aspetto Morfologico della lesione SM deep No SM / slight SM 0-I 0-IIa 0-IIc 76% (75/79) 99% (2676/2691) 86% (6/7) 100% 1257/ % (73/74) 93% (78/84) Matsuda T. AJG 2008

27 Pit Pattern Invasivo A B A B 0.05% Crystal violet staining Fuji T et al. Endoscopy 2001

28 Pit Pattern Invasivo A B A B A B Colon ascendente 0-Is 20 mm Donna 57 aa ADK ben differenziato sm2 (8000µm), ly0, v0, n0

29 Studio del pattern vascolare Endoscopi ad alta risoluzione i (CCD con pixel) Cromoendoscopia con coloranti vitali e di contrasto t (indaco di carminio, i cristal violetto e acido acetico) Endoscopi Magnificatori con enhancement digitaliit (Classificazione i di Kudo)

30 Roma, Giugno 2015 Studio del Pattern Vascolare 27 Giugno 2015 Cromoendoscopia virtuale: NBI (Narrow Band Imaging, Olympus): Class. di Sano ed Emura e class di Kanao FICE (Fujinon Intelligent Color Enhancement, Fujinon) I Scan ( Pentax)

31 Classificazione del Pattern Vascolare secondo Sano-Emura adenomi Neoplasie SM2-3 neoplasie mucose o infiltranti SM1

32 Classificazione del Pattern Vascolare secondo Kanao Pattern di tipo B e C1 neoplasie limitate alla mucosa (M) o infiltranti solo il primo terzo della sottomucosa (SM1) Pattern di tipo C2 C3 Pattern di tipo C2 C3 neoplasia ampiamente infiltrante

33 Classificazione delle lesioni neoplastiche superficiali del colon Studio di tre parametri Aspetto morfologico della lesione (pattern Morfologico) Aspetto degli orifizi ghiandolari (pattern Ghiandolare) Aspetto vascolare sottomucoso (Pattern Vascolare) Attraverso l uso dell Endoscopia potenziata utilizzando linguaggio standardizzato (Classificazioni)

34 Nuove Tecniche Resettive Classificazione di NICE NBI IInternational t ti l Colorectal C l t l Endoscopic E d i Classification Cl ifi ti Roma, Giugno 2015 TIPO I TIPO II TIPO III Polipi iperplastici (95%) Adenomi LGD e HGD Carcinomi sm Hayashi N. Gastrointestinal Endoscopy 2013

35 NICE Type 1 Nuove Tecniche Resettive NICE Type 2 NICE Type 3

36 Stadiazione endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali del colon IDENTIFICAZIONE LESIONE Colonscopia di qualità Endoscopia potenziata CLASSIFICAZIONE Morfologia Pattern Ghiandolare Pattern Vascolare STRATEGIA TERAPEUTICA Endoscopia Chirurgia

37 NO LIFTING SIGN Segno dello scollamento della lesione dalla sottomucosa dopo iniezione di soluzione salina. Tale condizione, in caso negativo, pone il sospetto di infiltrazione neoplastica e rende la procedura di rimozione (EMR/ESD) a rischio di perforazione e di non radicalità endoscopica

38 Resezione Mucosa Endoscopica (EMR) EMR en Bloc Lesioni polipoidi <20 mm Lesioni non polipoidi non depresse < 20 mm Lesioni non polipoidi depresse < 10 mm EMR piecemeal lesioni >20 mm EMR piecemeal lesioni >20 mm LST omogeneo con pattern non invasivo < 40 mm LST nodulare misto

39 Dissezione Endoscopica Sottomucosa (ESD) ESD per lesioni > 20 mm LST NG ( con o senza depressione) LST granulari miste con noduli >40 mm Lesioni pit pattern invasivo Vi Lesioni con fibrosi post trattamento Lesioni neoplastiche nei pazienti con IBD

40 Dissezione Endoscopica Sottomucosa (ESD) Negli LST G la presenza di noduli >10 mm rappresenta un elevato fattore di rischio per invasione della SM, con bassa affidabilità del pit pattern Negli LST non granulari la Negli LST non granulari la presenza di aree depresse rappresenta un elevato fattore di rischio per invasione sm, altre volte l invasione è multifocale

41 Roma, Giugno 2015 LST-G 27 Giugno 2015 Piecemeal R LST Mucosectomia 1 st; Piu grande possibile LST-NG En-bloc R

42 EMR VS ESD Follow-up Cases: Adenoma and Early Cancer > 20mm EMR/EPMR ESD Cases (EPMR:154/EMR 74) Tumor Size 28.2± ±14.1 (mean±sd: mm) (20-95) (20-140) En-bloc Resection 74 (33%) 122 (84%) p<0.001 Operation Time 29.0±24.8 (mean±sd: min) (3-120) ±7.1 (15-360) p<0.001 Complications:Perforation 3 (1.3%) 9 (6.2%) Delayed Bleeding 7 (3.1%) 2 (1.4%) N.S p<0.001 Follow-up Duration 13.4± ±7.9 (mean±sd: Month) (median: Month) (6-40) (6-44) 12 6 Recurrence Rate 33 (14%) 3 (2%) p< : National Cancer Center Hospital

43 EMR vs ESD for lesions >20mm Moss A. Gastroenterology 2011 Prospective, multicenter (7) Australia Nakajima T. Surg Endosc 2013 (epub) Prospective, multicenter (18) Japan (JSCCR) EMR EMR ESD (n.514) (n.1029) (n.816) Size (mm) 36 (20 100) 26 (20 120) 39 (20 174) En bloc (%) 4 resection/lesion (IQR 2 6) for lesion >30 mm n.a Procedure time (min) 25 ±22 18 ±23 96 ±69 for lesion >40 mm 47 ±23 42 ± ±83 Perforation (%) Emergency surgery (%) Recurrence (%) 27 4% for lesion >40 mm 41 na n.a. (1111 ESDs) for >6 specimens 34 Saito Y. GIE 2010

44 ESD Risultati: Oriente vs Occidente n. Size En Recurrence Perforation (mm) bloc (%) (%) (%) JAPAN (Saito Y. GIE 2010) EUROPE (up to 2013) Hurlstone Hurlstone Coda Azzolini Hulagu Farhat 2011 (multicenter) n.a. 18 Probst Iacopini Repici

45 ESD Risultati: n. 123 (%) En bloc 91 (74) R0 68 (55) R1 vertical margins: n. 1 Curative 86 (70) R1 lat. margins: n. 15 Delayed bleeding 2 (2) Perforation 7 (6) Alla ripresa della terapia anticoagulante Surgery for perforation 3 (2)

46 Svantaggi ESD Procedura difficile con curva di apprendimento lunga e assenza di protocolli di apprendimento Time consuming, richiede estrema pazienza in tutte le fasi con concentazione costante Rischio elevato di morbilità (perforazione 5-9% ed emorragia 3%)

47 Vantaggi ESD Controllo della forma e del profilo dei margini della lesione Asportazione en bloc di lesioni grandi con accuratezza istologica e con recidive basse (3%) Asportazione di lesioni di difficile sollevamento (ulcerate, fibrotiche per recidive su pregressi trattamenti)

48 CONCLUSIONI Colonscopia di Qualità con l uso di tecnologie avanzate potenziate Stadiazione Endoscopica del rischio di metastasi linfonodali delle lesioni coliche utilizzando le classificazioni i i standard (linguaggio univoco e condiviso) Scelta della tecnica endo (EMR/ESD) che abbia la maggiore probabilità di ottenere una resezione curativa (riconoscendo i propri limiti)

49 GRAZIE PER L ATTENZIONE