L'anatomia-patologica. del carcinoma del colon-retto

Transcript

1 L'anatomia-patologica nello screening del carcinoma del colon-retto Antonella Buzzi Servizio di Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Bolognini Seriate Vertova

2 Introduzione Il carcinoma del colon retto rappresenta la terza neoplasia per frequenza dopo polmone e mammella Negli ultimi decenni si è verificato -Aumento di Incidenza - Riduzione della mortalità (sopravvivenza raddoppiata ) Questo è il risultato complessivo di azioni di controllo sulla malattia che rispecchiano -i progressi fatti nel campo della diagnosi e del trattamento -il successo dei programmi di screening e di prevenzione messi in atto

3 LO SCREENING La ASL di Bergamo da diversi anni organizza sul territorio la campagna di screening per il carcinoma del colon- retto. Alla gestione del percorso diagnostico-terapeutico di screening collabora un Gruppo multidisciplinare di clinici. Dal 2014 il coordinamento del gruppo è affidato a due clinici, un Gastroenterologo ed uno specialista in Anatomia Patologica che rivestono il ruolo di case manager per lo screening dei tumori del colon-retto aziendale. I coordinatori garantiscono: - la registrazione dei casi sulla scheda raccolta dati colon (M.SCREE 05 ) - la restituzione degli esiti dell approfondimento al centro screening dell ASL (per l'aggiornamento del software gestionale), -la corretta rendicontazione nei flussi della 28/SAN delle prestazioni di screening

4 Protocollo per lo screening del carcinoma del colon retto

5 Il ruolo del patologo nello screening del carcinoma del colon-retto Le Unità Operative di Anatomia Patologica sono coinvolte attivamente nel progetto screening per la diagnosi precoce del carcinoma del colon-retto in quanto deputate alla diagnostica istologica delle lesioni riscontrate durante le colonscopie, indotte dalla positività del test per la ricerca del sangue occulto fecale alla diagnostica relativa alle neoplasie asportate chirurgicamente.

6 Il ruolo del patologo nello screening del carcinoma del colon-retto I Materiali che giungono da esaminare possono essere: - prelievi eseguiti in corso di colonscopia Biopsie Polipectomie Mucosectomie - pezzi operatori

7 Polipi asportati in colonscopia Il polipo è una massa che protrude nel lume dell intestino MACRO : Sessili, peduncolati ISTOLOGIA: Iperplastici, Adenomatosi, Serrati, Infiammatori Benigni, maligni Asintomatici Importanza clinica: potenziale trasfomazione maligna

8 Polipi asportati in colonscopia Compito dell'anatomo Patologo: indicare sul referto - sede della lesione ( sulla base del referto endoscopico ) - dimensioni - istotipo - grado di displasia - presenza di carcinoma invasivo: istotipo.

9 Lesioni polipoidi : dimensioni Il Patologo deve effettuare una accurata misurazione delle lesioni polipoidi asportate. polipi sessili o piani: asse maggiore in millimetri polipi peduncolati: asse maggiore della testa del polipo in millimetri più lunghezza del peduncolo in millimetri se giungono più frammenti: numero e dimensioni del maggiore Sessile Peduncolato

10 Campionamento di un polipo Il campionamento va eseguito su lesione fissata, per preservare al massimo il tessuto. Prelievo paracentrale comprendente il piano mediosagittale del polipo con separazione delle due calotte laterali. Marcatura con china della base di impianto. Garantisce la valutazione su un'ampia superficie dell'interfaccia tra tessuto epiteliale e asse connettivovascolare comprensivo della sottomucosa..

11 POLIPO : problematiche diagnostiche E' fondamentale l'asportazione completa della lesione polipoide. BIOPSIE E MACROBIOPSIE DI ADENOMI Prelievi bioptici multipli, della testa del polipo non consentono la definizione del tipo istologico, l'attendibile valutazione del grado di neoplasia mucosa/displasia e, la sicura esclusione di una componente carcinomatosa POLIPO FRAMMENTATO Difficoltà ad orientare il polipo e a visualizzare l asse stromale Impossibilità a valutare il margine di resezione MARGINE DI RESEZIONE Nelle lesioni ad alto grado è opportuno, specificare lo stato del margine di resezione

12 POLIPI IPERPLASTICI Probabilmente dovuti ad una inibizione dell apoptosi (morte cellulare programmata) Il polipo iperplastico non ha correlazione con il carcinoma Spesso associati ad adenomi o carcinomi

13 Adenoma Neoplasia ghiandolare benigna che origina dall epitelio intestinale dovuta ad alterazione della proliferazione e differenziazione epiteliale Precede lo sviluppo del carcinoma del colon Caratterizzato da Displasia epiteliale 50% prevalenza negli screening 30-50% della popolazione sopra i 50 anni 66-77% nel retto sigma nei giovani più frequenti a sinistra sopra i 65 anni più frequenti a destra

14 Adenoma Gli adenomi sono classificati in base al rapporto tra architettura tubulare e villosa Tubulari (v <20%) Tubulo-villosi (v 20-80%) Villosi (v >80%) NB: l'architettura villosa è un criterio di accesso al II livello in quanto è correlata al potenziale di trasformazione maligna del polipo e al rischio di lesioni neoplastiche sincrone o metacrone Tubulare Villoso tubulo villoso

15 Displasia nell'adenoma Negli anni passati la displasia veniva classificata in : Displasia lieve Displasia moderata Displasia severa

16 Neoplasia mucosa/displasia nell adenoma La classificazione di Vienna modificata (Dixon.2002) ha sostituito il termine displasia con i termini neoplasia mucosa di alto grado e neoplasia mucosa di basso grado Il sistema binario (basso e alto grado) è più riproducibile e clinicamente rilevante. basso grado ( DL/DM) alto grado DS

17 ADENOMA: Trasformazione maligna Non tutti gli adenomi progrediscono in carcinoma, alcuni rimangono stabili o possono anche regredire Rischio maligno Dimensione del polipo Architettura Severità della displasia Trasformazione maligna <1cm >2cm Tubulare 1% 34,7% Tubulo villoso 3,9% 45,8% Villoso 9,5% 52,9% <1cm 1-2cm Displasia lieve 0,3% 3% Displasia moderata 2% 14,4% Displasia severa 27% 24,1%

18 Sequenza adenoma-carcinoma Epitelio normale APC, β Catenina Adenoma piccolo K-RAS Adenoma grande p53, SMAD2, SMAD4 Carcinoma Lo sviluppo del carcinoma del grosso intestino è un processo multistadio, legato ad una sequenza di eventi molecolari. Nella trasformazione da adenoma a carcinoma entra in gioco il meccanismo dell instabilità cromosomica con Inattivazione dei geni oncosoppressori APC e P53

19 LESIONI SERRATE Costituiscono una via morfogenetica alternativa ( serrated neoplastic Pathos ) allo sviluppo del carcinoma colorettale. Presentano un ampio spettro di aspetti istologici. Attualmente sono classificate in cinque categorie (J clin Pathol 2015) polipi iperplastici (HP), lesioni serrate sessili (SSL), lesioni serrate sessili con displasia, adenomi serrati tradizionali (TSA) polipi misti. POLIPO IPERPLASTICO

20 Polipo /Adenoma serrato sessile Presenti nel colon destro. Sessili o piani Assenza di neoplasia mucosa/displasia Architettura serrata anche alla base delle cripte Cripte talora asimmetriche orizzontalizzate alla base (T-L) Aspetti dismaturativi con mitosi anche nel 3 superiore Possibile erniazione attraverso la muscolaris mucosae

21 Adenoma serrato tradizionale -raro - lesione polipoide, sessile o peduncolata - presenza di neoplasia mucosa (displasia citolog./ architetturale). - dimensioni grandi. - cellule con citoplasma eosinofilo, spesso ricco in goblet cells. - complessità architetturale. - trattamento e sorveglianza come per gli adenomi.

22 Adenoma serrato sessile con displasia DISPLASIA SERRATA Profilo serrato Nuclei vescicolosi e Nucleolati Nuclei Oligostratificati o Monostartificati alla base Progressiva eosinofilia del citoplasma.

23 Polipi serrati misti Duplice componente iperplastica ed adenomatosa La componente iperplastica è costituita da un SSA. La componente adenomatosa può esse di tipo serrato o convenzionale

24 Adenomi serrati Epitelio Adenoma normale serrato Carcinoma BRAF, KRAS MLH1, MGMT Maturazione Proliferazione Anomalie di metilazione La mutazione iniziale BRAF porta a proliferazione incontrollata delle cellule epiteliali con anomalie delle metilazione e instabilità dei microsatelliti

25 Trattamento e il follow up I polipi iperplastici possono anche non essere rimossi completamente a differenza degli altri tipi. Le lesioni serrate del colon destro prive di neoplasia mucosa/displasia, non completamente asportabili possono essere seguite con coloscopia annuale Gli adenomi serrati tradizionali e i polipi misti con componente adenomatosa si considerano equivalenti agli adenomi tubulo villosi, a parità di neoplasia mucosa/displasia.

26 CARCINOMA INIZIALE (Adenoma cancerizzato/polipo maligno) Definizione: Lesione poliposa comprendente area di carcinoma infiltrante che supera la muscolaris mucosae con invasione della sottomucosa. (pt1) Forma più precoce di CA con potenzialità metastatiche ( meta linfonodali : 13%)

27 Polipo cancerizzato: refertazione Conformazione - Peduncolato - Sessile - Piatto Dimensioni del polipo Istotipo della componente carcinomamatosa Valutato secondo la classificazione WHO del Insorto in adenoma (tubulare/ tubulovilloso/ villoso) / adenoma serrato

28 Carcinoma iniziale (adenoma cancerizzato) Sulla base delle caratteristiche patologiche si suddividono in due gruppi: a basso rischio ad alto rischio In base a : grado istologico del carcinoma, embolizzazione neoplastica (linf/vasc) tumor budding e stato del margine di resezione microstadiazione Questi parametri istologici sono da riportare nel referto

29 Invasione / Pseudoinvasione Nell adenoma e' importante distinguere l'invasione della sottomucosa dal fenomeno di epithelial displacement (pseudoinvasione) molto comune nei polipi del sigma. Pseudoinvasione: ghiandole adenomatose nella sottomucosa circoscritte da flogosi e microemorragie. PSEUDOINVASIONE INVASIONE

30 Grado di differenziazione Valutato secondo la classificazione WHO del 2009, che suddivide due categorie: - Basso grado (bene/moderatamente differenziato) - Alto grado (poco differenziato/indifferenziato). In non più del 20% dei casi. Basso grado Alto grado

31 Livello di infiltrazione E' necessario valutare il livello di infiltrazione della componente neoplastica presente nel contesto della lesione polipoide. Per i polipi peduncolati livelli secondo Haggitt (1985) l'invasione della sottomucosa oltre il peduncolo (livello 4) è un fattore prognostico sfavorevole. Per i polipi sessili -Ueno (2004) la misurazione in micron della componente infiltrante, con valutazione della profondità e della ampiezza massima di invasione della sottomucosa. Profondità >= a 2000 micron il rischio di metastasi linfonodali è del 17,1% vs 3,9%. Ampiezza >= a 4000 micron il rischio di metastasi linfonodali è del 18,2% vs 2,5%.

32 Microstadiazione Rapporto % tra tessuto adenomatoso /adenocarcinoma Livello di infiltrazione del peduncolo (livelli di Haggitt) o negli adenomi cancerizzati sessili di invasione della sottomucosa (sm1, sm2, sm3 :liv. Kikuchi) Misurazione microscopica della massima profondità e ampiezza di invasione in micron

33 Margine di resezione profondo Infiltrazione adenocarcinomatosa del margine profondo di resezione codificata come: 1 mm - assente (distanza mm ) - presente - incerta/non valutabile Polipo cancerizzato deve sempre essere riportata la distanza minima del focolaio di invasione dal margine di resezione profondo (è adeguata una distanza >1mm e assenza di infiltrazione nell ambito della banda di diatermo-coagulazione). In caso di mucosectomia il campione deve pervenire disteso su un supporto rigido e deve essere campionato in toto riportando anche lo stato del margine periferico di resezione ( libero, o interessato da infiltrazione adenocarcinomatosa o da tessuto adenomatoso).

34 Altri Parametri prognostici Invasione di strutture vascolari linfatiche o venose: - presente. - assentesospetta/dubbia Budding tumorale Parametro non ancora validato Presenza di cellule carcinomatose isolate o in piccoli gruppi (meno di 5 cellule) nello stroma sul fronte di avanzamento della neoplasia. E'un importante fattore prognostico sia nell adenoma cancerizzato che nel carcinoma colorettale avanzato

35 Correlazione fra parametri istologici e rischio nel polipo cancerizzato La presenza di almeno 1 dei 4 parametri istologici caratterizza l'adenoma cancerizzato ad alto rischio di progressione neoplastica La distinzione tra basso ed alto rischio è fondamentale al fine di programmare le successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs follow up clinico endoscopico) Ad es: in un polipo asportato endoscopicamente, la presenza di infiltrazione del margine di resezione o altri di parametri associati ad alto rischio costituisce indicazione alla resezione chirurgica L indicazione del maggior numero di parametri istologici nella diagnosi del polipo cancerizzato asportato endoscopicamente è essenziale per valutare il rischio di metastasi linfonodali e rapportarlo al rischio chirurgico per il singolo paziente. Il rischio di decesso per chirurgia del colon è mediamente del 2% (varia dal 0,2% nei giovani sani a oltre il 5% negli anziani). (Bond 2000).

36 Rischio nel polipo cancerizzato Nei polipi cancerizzati, considerando gli indicatori di rischio si riscontrano le seguenti percentuali di incidenza di metastasi linfonodali: - polipi cancerizzati (tutti): 13% - polipi cancerizzati con 1 fattore di rischio: 20% - polipi cancerizzati con > di 1 fattore di rischio: 36% - polipi cancerizzati con nessun fattore di rischio: 0,7 % - polipi cancerizzati con nessun fattore di rischio e microstadiazione favorevole (<2000 micron profondità/ <4000 micron ampiezza): 0%.

37 Conclusioni Il compito dell'anatomo patologo nella diagnostica di screening delle lesioni del tratto colo-rettale è quello di fornire al clinico attraverso un referto completo tutte le indicazioni necessarie per una corretta strategia terapeutica. Utilizzando un linguaggio comune e condiviso anche attraverso l'introduzione di schede diagnostiche informatizzate è possibile rendere omogenei e confrontabili i referti diagnostici permetterne l'elaborazione statistica a livello centrale, fornire ai rispettivi centri di raccolta dati, tutte le informazioni utili per la costruzione di una base dati completa e uniforme.

38 CONCLUSIONI Il protocollo per lo screening del carcinoma del colon retto elaborato dal il tavolo tecnico multidisciplinare interaziendale coordinato dalla ASL di Bergamo da' delle indicazioni precise sul percorso clinico-diagnostico per la gestione delle lesioni precancerose e delle neoplasie del colon retto Tra le attività intraprese dalla ASL per la promozione della salute quelle della diagnosi precoce del carcinoma del colon retto attraverso lo screening otterrà sicuramente un effetto positivo, sul controllo della morbosità e sulla riduzione della mortalità per questa patologia.

39