Prof. Danilo Tarroni Dipartimento Scienze Chirurgiche

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1 TUMORI DEL COLON Prof. Danilo Tarroni Dipartimento Scienze Chirurgiche

2 Polipo e Sequenza Adenoma-carcinoma

3 POLIPO Tumefazione o sporgenza circoscritta che si solleva sul piano della mucosa Può essere SESSILE o dotato di un più o meno lungo PEDUNCOLO Possono presentarsi isolati o in numero variabile. Quando il loro numero è inferiore a cento si parla di POLIPI MULTIPLI,, se superiore a cento di PILIPOSI. In base all aspetto istologico ed alla potenzialità di evoluzione carcinomatosa, si indica con il termine di ADENOMA la lesione poliposa in grado di trasformarsi in carcinoma,, e di POLIPO propriamente detto quella non suscettibile di tale trasformazione. Possono inoltre insorgere come fenomeno sporadico o in forma ereditaria

4 SOTTOMUCOSA DELLA TESTA TESTA DEL POLIPO SOTTOMUCOSA DEL PEDUNCOLO LINEA DI RESEZIONE SOTTOMUCOSA PARETE INTESTINALE

5 I POLIPI vengono distinti in : AMARTOMATOSI INFIAMMATORI METAPLASTICI O IPERPLASTICI I meccanismi di controllo della differenziazione cellulare sono inalterati. Nel caso dell ADENOMA la proliferazione epiteliale è presente per tutta l altezza della ghiandola (e non per il solo strato profondo). Inoltre si ha perdita dei meccanismi di controllo di differenziazione configurandosi il quadro della DISPLASIA DISPLASIA.

6 Adenoma Neoplasia epiteliale benigna con pattern ghiandolare, caratterizzata da ipercellularità con nuclei allungati ed ipercromatici, stratificazione nucleare e perdita della polarità

7 Tipi istologici Tubulare Villoso Tubulo villoso Serrato Misto Villomicroghiandolare

8 Concetto di displasia Termine usato per descrivere una proliferazione disordinata ma non neoplastica.

9 Displasia In base alle sue caratteristiche morfologiche (irregolarità di forma e volume dei nuclei, frequenza di mitosi anche atipiche, anomalie della secrezione mucipara) è definita come a basso grado o ad alto grado

10 Displasia a basso grado Epitelio stratificato displastico, che mantiene il suo aspetto colonnare.. I nuclei fusiformi od ovali, anche se stratificati tendono a mantenersi nella parte basale dell epitelio.. Minima ipercromasia

11 Displasia ad alto grado I nuclei risalgono verso la superficie dell epitelio,, con perdita dell aspetto colonnare, inversione del rapporto nucleo-citoplasmatico, irregolarità nucleari perdita della polarità

12 Sequenza adenoma carcinoma Adenoma unicriptico Adenoma tubulare Adenoma tubulovilloso Adenoma sesile Muscolaris mucosae Nelle forme SESSILI l estensione del processo neoplastico avviene per diretta invasione della parete attraverso la muscolaris mucosae.

13 Sequenza adenoma carcinoma adenoma Cancerizzazione della testa del polipo Muscolaris mucosae adenocarcinoma Nelle forme PEDUNCOLATE si ha inizialmente invasione della sottomucosa contenuta nella testa e più tardivamente in quella del peduncolo.

14 La mutazione del gene oncosoppressore p53 si riscontra nel 40%-70% delle neoplasie del colon retto

15 La frequenza della trasformazione di un adenoma in carcinoma varia in rapporto a : DIMENSIONI DELL ADENOMA (il rischio tende a crescere con l aumentare delle dimensioni) TIPO ISTOLOGICO (la frequenza d insorgenza di carcinoma su adenoma cresce passando dagli adenomi tubulari, ai misti, ai villosi) GRADO DI DISPLASIA (più frequente in caso di displasia ad alto grado)

16 RISCHIO DI CANCRO DEL COLON (%) POPOLAZIONE GENERALE FAMILIARITA PER NEOPLASIA COLON MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA CANCRO NON POLIPOIDE EREDITARIO (S.LYNCH) POLIPOSI FAMILIARE (FAP)

17 Definizione sec.oms 2002 International Histological Classification of Tumours Il carcinoma del colon retto è un tumore epiteliale maligno. Soltanto i tumori che penetrano attraverso la muscolaris mucosae nella sottomucosa devono considerarsi tali

18 Epidemiologia 4 neoplasia nei paesi occidentali 2 causa di morte per cancro negli USA Incidenza nuovi casi / abitanti

19 INCIDENZA IN ITALIA

20 INCIDENZA Andamento per età e per sesso dei tumori del colon (USA) uomini donne

21 Ogni anno vengono diagnosticati circa di nuovi casi in tutto il mondo. L incidenza è maggiore nei paesi occidentali (50-100/ /anno), ma è in crescita in molti paesi in via di sviluppo, Il 70% delle neoplasie sono localizzate nel colon sinistro, nell uomo il cancro del retto è più frequente, nella donna i tumori del colon destro. La sopravvivenza in alcuni paesi raggiunge il 60%.

22 Fino a tutto il 1800 i tumori del colon potevano considerarsi rari (al contrario dei tumori dello stomaco, che erano frequenti). I libri di testo dedicavano a tale patologia solo poche pagine, riservando molto più spazio alla diverticolosi ed alla colite. L incidenza comincia a crescere all inizio del secolo ed aumenta ancora più decisamente dopo la II guerra mondiale. A tutti gli effetti i tumori colorettali possono considerarsi una patologia del benessere e della società ricca.

23 INCIDENZA MONDIALE CANCRO DEL COLON PER Ab./anno

24 INCIDENZA

25 INCIDENZA Andamento per età e per sesso dei tumori del colon (ITALIA) N CASI / ab. ETA

26 Questionari clinici Esami endoscopici SOF (FOB)

27 FATTORI DI RISCHIO Fattori dietetici: molti studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata a un aumento dei tumori intestinali; viceversa, diete ricche di fibre (cioè caratterizzate da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrano avere un ruolo protettivo. Fattori genetici: è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto se nella famiglia d'origine si sono manifestate alcune malattie che predispongono alla formazione di tumori intestinali.tra queste sono da segnalare: Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) (1%) Sindrome di Gardner Sindrome di Turcot Cancro colo-rettale non polipoide ereditario (detto anche HNPCC o Sindrome di Lynch) (5%)

28 FATTORI DI RISCHIO Familiarità: (10-20%) Si stima che il rischio di sviluppare un tumore del colon aumenti di 2 o 3 volte nei parenti di primo grado di una persona affetta da cancro o da polipi del grosso intestino. Lesioni Polipoidi : (70 (70-80%) Malattie Infiammatorie Croniche (RCU e Crohn) Polipi adenomatosi Polipi adenomatosi (Sequenza adenoma- carcinoma)

29 Sindromi ereditarie autosomiche dominanti Poliposi Adenomatosa Familiare - FAP 1% delle neoplasie colorettali Cancro colo-rettale non polipoide ereditario HNPCC o Sindrome di Lynch 5% delle neoplasie colorettali

30 FAP - Poliposi Adenomatosa Familiare Malattia ereditaria autosomica dominante (rara) Penetranza >90% Dopo la pubertà, nel colon si sviluppano progressivamente centinaia/migliaia di polipi Se non trattata con la colectomia, evolve in cancro nel 100% dei casi prima dei 40(50) anni Manifestazioni extracoliche: adenomi in altri tratti del canale alimentari, tumori desmoidi, osteomi, ipertrofia congenita dell epitelio pigmentato della retina, alterazioni dentarie di vario tipo, tumori cerebrali, del fegato (epatoblastoma), etc. Test genetico per scoprire i portatori della mutazione nel gene APC (Adenomatous Polyposis Coli) Cromosoma 5q

31 Sindrome di Gardner Sindrome a trasmissione ereditaria nella quale si riscontrano, in associazione ad una neoplasia del colon, osteomi multipli, anomalie dentarie di vario tipo, cisti epidermoidi della superficie cutanea, tumori desmoidi della parete addominale, neoplasie maligne in varia sede. Sindrome di Turcot Sindrome a trasmissione ereditaria nella quale si riscontrano, in associazione ad una neoplasia del colon, tumori del sistema nervoso centrale.

32 Ca colorettale non polipoide ereditario (HNPCC o S. di Lynch) Cancro colorettale ad esordio precoce: età media 44 anni e a prevalente localizzazione nel colon destro Frequente associazione (nello stesso paziente o in altri membri della famiglia) di carcinomi dell endometrio, dello stomaco, dell apparato urogenitale, dell ovaio Mutazioni nei geni di riparazione del DNA (hmsh2 e hmlh1) Portatori di mutazione: 80% sviluppano un cancro colorettale

33 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE RCU: rischio di cancro 5-10 volte magiore rispetto ai pz normali (dopo i 15 anni) M. di Crohn: rischio di cancro inferiore rispetto alla RCU

34 LOCALIZZAZIONE: ASCENDENTE 15-22% TRASVERSO 8-12% DISCENDENTE 5-7% SIGMA 26-33% RETTO 35-37% 37%

35 SISTEMI DI STADIAZIONE DEL CANCRO COLORETTALE Sono molti i sistemi proposti per la stadiazione dei tumori del colon e del retto. Oggi trova consenso unanime la classificazione TNM nata dalla collaborazione dell Union International contre le Cancer (UICC) e l American Joint Commettee on Cancer (AJCC). Essa infatti appare essere la più completa in quanto fornisce informazioni sia sul tumore primitivo, sia del coinvolgimento linfonodale,, che delle eventuali metastasi a distanza. Con il Sistema TNM e l introduzione di metodiche di studio radiologiche ha perso interesse la classificazione proposta nel 1932 da DUKES, modificata circa 20 anni dopo da essenzialmente basate sul grado di penetrazione del tumore attraverso la parete intestinale., modificata circa 20 anni dopo da ASTLER e COLLER

36 DUKES STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D Neoplasia confinata entro la parete intestinale Neoplasia estesa oltre la parete intestinale Qualsiasi neoplasia con metastasi linfonodali Metastasi a distanza

37 ASTLER E COLLER STADIO A STADIO B1 STADIO B2 STADIO C1 STADIO C2 STADIO D Tumore limitato alla sottomucosa Tumore che invade la muscolare senza oltrepassarla Tumore che oltrepassa la muscolare; linfonodi negativi Tumore che non oltrepassa la muscolare; linfonodi positivi Tumore che oltrepassa la muscolare; linfonodi positivi Metastasi a distanza

38 LINFATICI

39 TNM

40 STADIO STADIO 0 TIS N0 M0 STADIO I T1-2 N0 M0 STADIO II T3-4 N0 M0 STADIO III T1-4 N1-3 M0 STADIO IV QUALSIASI T QUALSIASI N M1

41 Sopravvivenza relativa a cinque anni sulla base dello Stadio Sec. DUKES

42 ANATOMIA PATOLOGICA Aspetto macroscopico : vegetante ulcerato infiltrante anulare-stenosante

43 ASPETTO MACROSCOPICO FORME VEGETANTI Masse protudenti nel lume intestinale + frequenti in: colon destro ( e nel retto) FORME STENOSANTI Determinano restringimento a manicotto del lume + frequenti in: colon sinistro

44 Classificazione istologica dei tumori del colon-retto sec. OMS

45 ANATOMIA PATOLOGICA Aspetto microscopico: Si tratta nella maggioranza dei casi di che in base al grado di differenziazione si suddividono in : Adenocarcinomi che in base al G1: : altamente differenziati G2: mediamente differenziati G3: scarsamente differenziati

46 ARTERIE

47 VENE

48 SISTEMA E PLESSI NERVOSI

49 SINTOMATOLOGIA COLON DESTRO (andamento subdolo) Spesso a lungo asintomatici Astenia Modificazioni dell alvo Anemizzazione anoressia e dimagrimento Diarrea Febbre Dolori addominali Massa palpabile (tardivo)

50 SINTOMATOLOGIA COLON SINISTRO (prevalenza di fenomeni di tipo subocclusivo) Modificazioni dell alvo Presenza di sangue e/o muco nelle feci Anemizzazione Anoressia e dimagrimento Dolori addominali Occlusione intestinale

51 DIAGNOSI Anamnesi ed esame obiettivo Esami ematochimici Marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) 9) Radiografia del torace in 2p ETG addome-pelvi RSCS con biopsie (Rx Clisma Opaco) TC addome-pelvi/total Body TC Colon virtuale

52 RETTOSIGMOIDOCOLONSCOPIA RSCS E l esame fondamentale: Consente di eseguire biopsia sulle lesioni e di definire l istotipo. Consente di individuare anche lesioni di piccole dimensioni, sfuggite all indagine radiologica

53 TC ADDOME-PELVI E TOTAL-BODY Permette di studiare la diffusione del tumore attraverso la parete e al di fuori del viscere, di evidenziare linfoadenopatie addominali, di identificare eventuali disseminazioni a distanza (metastasi epatiche, polmonari, ossee)

54 TC COLON VIRTUALE

55 DIFFUSIONE CONTINUITA CONTIGUITA EMATICA LINFATICA PERITONEALE

56 PER VIA EMATICA FEGATO POLMONE CERVELLO OVAIO RENE

57 PER VIA LINFATICA Linfonodi epicolici (a ridosso della parete intestinale) Linfonodi paracolici (lungo i vasi retti e l arcata marginale) Linfonodi intermedi (lungo i rami principali) Linfonodi principali (alla radice delle arterie mesenteriche superiore ed inferiore)

58 FOLLOW-UP DOSAGGIO MARCATORI TUMORALI (CEA, CA 19-9) 9) ECOGRAFIA ADDOME-PELVI COLONSCOPIA TC TOTAL BODY

59

60 MORTALITA

61 PERCENTUALI DI SOPRAVVIVENZA IN ITALIA (secondo il Registro Italiano dei Tumori)

62

63 Cancro del Retto Metanalisi RT Preoperatoria 196 STUDI 14 utili Migliora Sopravvivenza (Dukes A e B) Recidive Locali ridotte Metastasi a Distanza invariate Mortalità Operatoria invariata Camma, JAMA 2000

64 Cancro del Retto RT Pre-Operatoria RT + RT - Recidive Locali 12% 25% Sopravvivenza 46% 39% Mortalità 6 mesi 5% 1% Mortalità cardiaca 13% 7% Studio Stockholm II. Martling. Cancer 2001