EPIDEMIOLOGIA. Sono al secondo posto come frequenza Nell uomo dopo il ca. polmonare Nella donna dopo il ca. mammario Età

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Vincenzo Caputo
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1 TUMORI COLO-RETTALI

2 EPIDEMIOLOGIA Sono al secondo posto come frequenza Nell uomo dopo il ca. polmonare Nella donna dopo il ca. mammario Età decade ma anche sotto i 30 anni Familiarità

3 FATTORI ONCOGENI Forse genetici Diete iperproteiche povere di scorie Derivati biliari del colesterolo Nitriti (Nitrosamina( Nitrosamina)

4 SOGGETTI A RISCHIO Pz.. ultracinquantenni con familiarità Deficit immunitari Pz.. già operati per ca del colon Pz.. con rettocolite ulcerosa, con adenomi tubulari o villosi Pz.. con poliposi rettocolica familiare

5 SEDI In ordine di frequenza RETTO SIGMA 70% COLON ASCENDENTE COLON DISCENDENTE CIECO TRASVERSO

8 FORME ISTOLOGICHE ADENOCARCINOMA - scirroso - gelatinoso o mucinoso - papillifero ecc. CARCINOMA INDIFFERENZIATO

9 Istotipi dei tumori maligni del retto Adenocarcinoma 97 % Carcinoma squamoso 1 % Carcinoide 1 % Carcinoma transizionale 0.48 % Linfoma 0.33 % Melanoma 0.07 % Sarcoma 0.12 %

10 FORME MACROSCOPICHE FORME VEGETANTI o POLIPOIDI FORME INFILTRANTI o SCIRROSE FORME ESCAVANTI Si possono avere fenomeni ULCERATIVI in tutte le forme La STENOSI si ha soprattutto nelle forme infiltranti

possono avere fenomeni ULCERATIVI in tutte le

11 COLON DESTRO Ca estesamente vegetanti e spesso ulcerati Quadro clinico di tipo COLITICO Sono circa il 12 %

12 vegetante

13 SINTOMI COLON DESTRO Diarrea saltuaria Anemia ingravescente Dolenzia quadranti addominali destri Massa palpabile a destra (non sempre presente) Sangue occulto nelle feci

14 COLON TRASVERSO prevalentemente STENOSANTI Incidono circa il 5%

15 stenosante

16 COLON SINISTRO E SIGMA Ca infiltranti ed anulari- stenosanti Quadro clinico di tipo OSTRUTTIVO Sono circa il 36%

17 SINTOMI COLON TRASVERSO e SINISTRO Alvo alternante Sindrome stenotica (di Konig) Quadro occlusivo conclamato

18 SINDROME DI KONIG Fase substenotica Difetto della canalizzazione con pseudo diarrea mucosanguinolenta Prelude una crisi occlusiva Durata variabile (settimane o mesi) Meteorismo, iperperistaltismo Dolore in fossa iliaca destra (false appendiciti acute)

una crisi occlusiva Durata variabile (settimane o mesi)

19 QUADRO OCCLUSIVO Inizio incerto e progressivo Dolore modesto Peristalsi attenuata od assente Meteorismo Vomito tardivo Condizioni generali discrete

20 Occlusione intestinale

21 Anatomia del canale anorettale Retto sovrampollare (o retto peritoneale) Retto ampollare (o retto sottoperitoneale) Retto perineale

25 RETTO Ca infiltranti o vegetanti non marcatamente stenosanti eccetto quelli sovrampollari Quadro clinico di tipo PROCTITICO Sono oltre il 50%

26 Ulcerato scodella

27 SINTOMI Tenesmo RETTO Feci mescolate a sangue o muco

28 COMPLICANZE GENERALI OCCLUSIONE. Massima frequenza nei carcinomi stenosanti del : COLON DISCENDENTE SIGMA (RETTO) PERFORAZIONE. Peritonite, suppurazione saccata. FISTOLE. Colovescicali, rettovaginali...

29 PROPAGAZIONE e METASTASI Per CONTINUITA CONTINUITA. Infiltrazione della parete intestinale. Per CONTIGUITA. Infiltrazione che si estende agli organi vicini (FISTOLIZZAZIONE) ENDOCAVITARIA. ENDOCAVITARIA. Infiltrazione della sierosa. Carcinosi endoperitoneale Per VIA LINFATICA Per VIA EMATICA (T. di Krukemberg)

30 LINFONODI INTESTINALI EPICOLICI. Addossati alla parete intestinale PARACOLICI.. Sul margine mesenterico. INTERMEDI. Lungo il decorso delle arterie coliche. PRINCIPALI.. All origine delle arterie mesenteriche.

33 RETTO VIE DI DEFLUSSO LINFATICO VIA SUPERIORE (retto superiore e parte del medio) LINFONODI PRINCIPALI ASCELLA DEL RETTO

34 RETTO VIE DI DEFLUSSO LINFATICO VIA MEDIA (retto sottoperitoneale e canale anale) LINFONODI IPOGASTRICI IUXTAAORTICI ed OTTURATORI

35 RETTO VIE DI DEFLUSSO LINFATICO VIA INFERIORE (RETTO DISTALE e CANALE ANALE) LINFONODI ILIACI INTERNI e PREAORTICI (Connessioni periprostatiche e perivaginali)

36 CANALE ANALE (Sotto la linea dentata) LINFONODI INGUINOCRURALI

37 MESORETTO

38 METASTASI per VIA EMATICA SANGUE PORTALE per colon e retto superiore e parte superiore canale anale FEGATO

39 VENE EMORROIDARIE SUPER. RETTO e DRENAGGIO VENOSO drenano PARTE SUPERIORE del CANALE ANALE VENA MESENTERICA INFERIORE

40 DRENAGGIO VENOSO VENE EMORROIDARIE MEDIE drenano RETTO DISTALE e PARTE SUPERIORE del CANALE ANALE (talvolta anche dal PLESSO EM. INF.) VENE IPOGASTRICHE

41 DRENAGGIO VENOSO VENE EMORROIDARIE INFERIORI drenano PLESSO SOTTOC.EMORR. ESTERNO (porzione distale del CAN. ANALE) VENE PUDENDE INTERNE VENE IPOGASTRICHE

42 RESEZIONE DI VOLUMINOSA METASTASI EPATICA

43 SEZIONE DELLA VENA SOVRAEPATICA sin.

44 VOLUMINOSA METASTASI EPATICA DA CA. DEL COLON SINISTRO

46 METASTASI - VIA EMATICA GRANDE CIRCOLAZIONE retto inferiore Vene emorroidarie medie ed inf. v.v. ipogastriche v. cava inferiore POLMONI

47 CLASSIFICAZIONE DI DUKES A - LESIONE LIMITATA ALLA MUCOSA B1 - LESIONE LIMITATA ALLA MUSCOLARE PROPRIA. Linfonodi NEGATIVI B2 - LES. NELLA MUSCOLARE PROPRIA. Linfonodi NEGATIVI C1 - LES. che SUPERA LA PARETE MA NON INTERESSA LA SIEROSA. Linfonodi POSITIVI C2 - LES. DELLA SIEROSA. Linfonodi POSITIVI

48 DIAGNOSI ESPLORAZ. RETTALE ed E.OBIETTIVO dell ADDOME PANCOLONSCOPIA BIOPSIE ESAME RX CLISMA OPACO e a DOPPIO CONTRASTO ECOGRAFIA TRANSRETTALE ECOGRAFIA EPATICA TAC

54 ES.OBIETTIVO - ADDOME PALPAZIONE FORMAZIONE PERCUSSIONE METEORISMO (Stato preocclusivo)

55 TERAPIA TUM. OCCLUDENTI -Derivazione fecale esterna (colostomia( colostomia) -Exeresi limitata CIECO - COLON DESTRO -Emicolectomia destra COLON SINISTRO -Emicolectomia sin. o resez retto-colica RETTO -Amputazione addomino-perineale (sec. Miles) resezioni basse,, escissioni locali

56 TERAPIA CHIRURGICA Retto : (amputazione addomino-perineale) int.di MILES 15 % Resez.COLO-RETTALI "basse". 75 % Escissioni locali. 5 %

62 LINFECTOMIA AORTOCAVALE

63 Disfunzioni genito-urinarie Dopo resezione rettocolica con asportazione del mesoretto senza nerve sparing : sessuali 76 % urinarie 80 % Dopo amputazione addominoperineale sec. Miles : urinarie 7-68 % sessuali %

64 Nerve sparing technique Controllo locale della malattia per ridurre recidive endopelviche Distal clearance di 2 cm (T2, No ANCHE 1 CM) Asportazione totale del mesoretto lungo il piano avascolare fra l aponeurosi di Waldeyer e la fascia mesorettale Riconoscimento e preparazione dei rami del S.N.A. per salvaguardare l innervazione neurovegetativa (funzioni sessuali evescicali) Linfectomia dalla v.renale alla biforcazione aortica, pelvica delle stazioni linfonodali dell iliaca comune, iliaca interna e laterale, della regione otturatoria Procedura messa a punto dalla Scuola Giapponese, quindi adottata e regolamentata (G.Di Matteo 1991)

68 Vantaggi della procedura Nel passato la sopravvivenza a 5 anni è stata del % con un % di recidiva nei primi 2 anni. Con l asportazione del mesoretto e la linfectomia pelvica, la sopravvivenza a 5 anni ha raggiunto valori dell 80 % con tassi di recidiva del 3.5 % La percentuale di disfunzioni genito-urinarie è contenuta in termini accettabili

69 Risultati Estrema variabilità delle complicanze funzionali delle linfectomie pelviche nelle diverse casistiche. Con la nerve sparing si riducono tali complicanze. I pazienti conservano una discreta funzionalità urinaria ed una sufficiente attività sessuale.

83 PROGNOSI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI DOPO INTERVENTO CURATIVO, GLOBALMENTE FRA IL 55 ED IL 75% NEGLI STADI INIZIALI FINO AL 90% IN PRESENZA DI LINFONODI METASTATICI 25%

84 Follow up Esame clinico Markers tumorali Endoscopia Ecografia transrettale Eco epatica TC o RM pelvica Rx torace Scintigrafia ossea

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