Risultati a lungo termine della EMR e della ESD nel tratto digestivo superiore

Transcript

1 Risultati a lungo termine della EMR e della ESD nel tratto digestivo superiore La resezione mucosa (EMR) e la dissezione sottomucosa (ESD) sono tecniche di resezione endoscopica utilizzate per il trattamento delle neoplasie superficiali del tratto gastroenterico. La tecnica di ESD, poco diffusa al di fuori del Giappone e limitata dalla sua complessità tecnica, rispetto alla EMR, consente di asportare in un unico frammento lesioni di dimensioni anche superiori ai 20 mm e di raggiungere un margine di resezione più profondo, a livello della sottomucosa. In tal modo viene garantita una maggior radicalità e un minor rischio di recidiva locale. Sulla base delle numerose evidenze scientifiche, queste metodiche hanno dimostrato un efficacia paragonabile a quella della chirurgia ma con un rischio e dei costi notevolmente inferiori. RL Alessandra Carlino Daniel De Paula Pessoa Ferreira Alessandro Repici Servizio di Endoscopia Digestiva Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) Introduzione La resezione mucosa (EMR) e la dissezione sottomucosa (ESD) sono due differenti metodiche di resezione endoscopica (RE) utilizzate nel trattamento delle neoplasie superficiali del tratto digestivo superiore, la cui estensione è limitata allo strato mucoso (o eccezionalmente al primo strato della sottomucosa, sm1). Inizialmente sviluppatesi in Giappone per l asportazione delle neoplasie superficiali dello stomaco ed esofago, nel corso degli ultimi anni sono state adottate anche nei paesi occidentali, in virtù di una grande mole di dati scientifici che confermano per queste metodiche un efficacia paragonabile a quella della chirurgia ma con un invasività e dei costi sensibilmente inferiori. La tecnica di EMR (in particolare la versione di EMR capassisted) presenta il limite di non poter asportare in un pezzo unico lesioni di dimensioni maggiori di 20 mm. Pertanto, quando si ritiene necessario (per la morfologia della lesione, per la sua istologia, ecc) la rimozione in un pezzo unico di una neoplasia superficiale più grande di 20 mm bisogna utilizzare la tecnica di ESD che consente di estendere il margine di resezione e di completare l asportazione en-bloc indipendentemente dalle dimensioni della lesione (figura 1). L approccio con ESD, pur essendo limitato dalla complessità della tecnica e dalla sua parcellare diffusione al di fuori del giappone, consente, rispetto alla EMR, una migliore e più appropriata definizione istologica dei margini late- Giorn Ital End Dig 2010;33:

2 fig. 1: ESD di lesione flat tipo IIa del corpo gastrico. a) identificazione della lesione; b) demarcazione dei confini della lesione; c) dissezione della sottomucosa; d) escara a completamento della procedura; e) lesione asportata en-bloc a b 38 Alessandra Carlino et al > Risultati a lungo termine della EMR e della ESD nel tratto digestivo superiore rali e profondi e si associa ad una maggiore radicalità oncologica e minor tasso di recidive pur se con una percentuale di complicanze che arriva ad essere 3 o 4 volte superiore a quello della EMR. Indicazioni alla resezione endoscopica La resezione endoscopica potrebbe essere utilizzata per tutte quelle forme di neoplasie superficiali del tratto digestivo per le quali il rischio di diffusione linfonodale è quasi pari allo zero. Questa considerazione implica che l indicazione ad eseguire una resezione endoscopica passa attraverso una rigorosa c e valutazione di tutti quei fattori morfologici (presenza o meno di depressione o ulcerazione della lesione, dimensioni), istologici (displasia vs carcinoma, grado di differenziazione del carcinoma) e di estensione della malattia (sia nell ambito della parete che a livello linfonodale) valutata con metodiche di imaging (quali la ecoendoscopia e la TAC) che concorrono a determinare le caratteristiche della neoplasia in oggetto ed il suo rischio di diffusione locale e linfonodale. A livello del tratto digestivo superiore le tecniche di resezione endoscopica vengono utilizzate sostanzialmente per tre differenti condizioni patologiche: le neoplasie/displasie squamose dell esofago, quelle che insorgono su esofago di Barrett e le neoplasie/ displasie dello stomaco (tabella 1). d

3 L Tumore squamoso dell'esofago Il tumore squamocellulare dell esofago viene distinto, sulla base del grado di infiltrazione, in: intrapiteliale (m1), esteso alla lamina propria (m2) o alla muscolaris mucosae (m3), infiltrante il terzo superiore della sottomucosa (sm1), esteso agli strati più profondi della sottomucosa (sm2, sm3). è stata riportata un incidenza di metastasi linfonodali pari a 0% per le lesioni m1, 0-5.6% per quelle m2, 8-18% per i tumori m3, 11-53% per quelli sm1-sm2-sm3. Tuttavia il rischio di infiltrazione linfonodale dei tumori m3 sm1 si riduce al 4.7% in assenza di infiltrazione linfovascolare (1-3). L indicazione al trattamento endoscopico è pertanto assoluta per le lesioni superficiali che non superano la lamina propria (m1-m2) e che si estendono per non oltre i 2/3 della circonferenza del viscere. Per quanto concerne le lesioni più profonde (m3-sm1) o che coinvolgono più di 3/4 della circonferenza esofagea, il trattamento endoscopico deve essere successivamente sostenuto dall assenza di infiltrazione linfovascolare e malattia a livello dei margini laterali e profondi di resezione (R0) (4). Per quanto riguarda il tumore associato alla mucosa di Barrett, la RE è indicata nei casi di displasia di alto grado o carcinoma intramucoso, condizioni in cui il rischio di diffusione linfonodale è virtualmente assente (5,6). Tumore gastrico Il tumore superficiale dello stomaco (EGC) si associa ad un rischio elevato di diffusione linfonodale quando coinvolge la sottomucosa, ha morfologia ulcerata, uno scarso grado di differenziazione istologica. Con lo sviluppo dell ESD i criteri di resecabilità endoscopica dell EGC si sono ulteriormente ampliati, fino ad includere tumori di qualunque dimensione, se non ulcerati, o di diametro non superiore ai 30 mm, se con ulcerazione (7). Risultati a lungo termine: la letteratura dell'ultimo biennio Tumore dell'esofago Il tumore squamoso dell esofago in fase avanzata presenta un tasso di sopravvivenza a tre anni inferiore al 20%. Inoltre il trattamento chirurgico e/o chemio-radiante sono gravati da un elevata mortalità e morbidità. Se riconosciuto in fase iniziale, il cancro precoce dell esofago è invece passibile di un trattamento curativo endoscopico. tab. 1: indicazioni alla resezione endoscopica nei tumori superficiali del tratto digerente superiore Esofago SCC-ADC bene o moderatamente differenziato Tipo 0-IIa-0-IIb-0-IIc di diametro < 2 cm m1-m2 Coinvolgimento di < 1/3 circonferenza Senza invasione linfovascolare HGD/IMC in BE Stomaco ADC bene o moderatamente differenziato Interessamento della sola mucosa IMC 0-IIa < 20 mm di diametro IMC 0-IIb o 0-IIc < 10 mm Assenza invasione linfovascolare Di qualunque dimensione senza ulcerazione (criteri allargati) < 30 mm di diametro con ulcerazione (criteri allargati) Sm1 30 mm di diametro (criteri allargati) Giorn Ital End Dig 2010;33:37-42 IMC scarsamente differenziato, senza ulcerazione, 20 mm SCC Carcinoma squamoso dell'esofago HGD Displasia di alto grado ADC Adenocarcinoma IMC Carcinoma intramucoso 39

4 L Ishihara et al (8) in uno studio osservazionale condotto su 108 pazienti hanno valutato la sopravvivenza a lungo termine, rispetto alla popolazione generale, di pazienti sottoposti a RE per neoplasia superficiale dell esofago. Il tasso di mortalità è risultato significativamente superiore rispetto a quello della popolazione generale (standardized mortality rate 1.68; 95%CI). Tuttavia il maggior tasso di mortalità non è secondario alla progressione del tumore esofageo trattato endoscopicamente quanto allo sviluppo di neoplasie primitive metacrone, in particolare del tratto orofaringeo. Infatti, nel sottogruppo di pazienti, inclusi in questa serie, che non avevano sviluppato neoplasie metacrone extraesofagee nei dodici mesi precedenti la RE, la mortalità complessiva è simile a quella della popolazione generale dopo un periodo di follow-up medio di 5 anni. Questi dati confermano l efficacia della RE nei tumori superficiali dell esofago ma sottolineano l importanza del riconoscimento e del trattamento delle neoplasie primitive metacrone. In uno studio retrospettivo su 84 pazienti, Ono S. et al (9) hanno valutato i risultati in termini di curabilità della ESD in 84 pazienti affetti da neoplasia superficiale dell esofago. Tutte le lesioni a localizzazione superficiale (m1-m2) sono state asportate en-bloc (77/107) e nell 88% dei casi la resezione è risultata completa all analisi istologica (R0). Una perforazione con comparsa di enfisema mediastinico si è verificata in 4 casi (4%), trattati con posizionamento endoscopico di endoclip e terapia antibiotica parenterale. Non è stato registrato nessun caso di sanguinamento che abbia richiesto trasfusione ematica o emostasi endoscopica. Nel follow-up, di soli 18 mesi al momento della pubblicazione, sono stati registrati 15 casi (18%) di stenosi benigne dell esofago, trattati con successo con dilatazioni pneumatiche endoscopiche. Il 93% di queste stenosi era successivo a resezione di lesioni estese per oltre la metà della circonferenza dell esofago. La recidiva locale si è verificata dopo 6 mesi in 1 caso su 84 (1,2%), che presentava una localizzazione di malattia m1 ma con margini di resezione non valutabili (Rx). Nel 2,4% dei casi (2/84) si sono resi necessari ritrattamenti endoscopici per lesioni metacrone dell esofago dopo rispettivamente 13 e 17 mesi. Se è ormai riconosciuto il valore dell ESD nell asportazione en-bloc delle lesioni di dimensioni superiori ai 20mm, l efficacia di questa tecnica per le lesioni di piccole dimensioni in pochi studi è stata paragonata a quella della EMR. Ishihara R et al (10) in un analisi retrospettiva di 171 neoplasie dell esofago, 168 tumori squamosi e 3 adenocarcinomi, hanno descritto percentuali di resezione en-bloc (100%) ed istologicamente complete (86%) con la EMR sovrapponibili a quelle ottenute con la tecnica dell ESD per lesioni inferiori ai 15 mm di diametro. In entrambi i gruppi non vi sono stati casi di recidiva locale. Invece, nell ambito delle lesioni di diametro superiore a 15 mm, l ESD è risultata significativamente supe- 40 Alessandra Carlino et al > Risultati a lungo termine della EMR e della ESD nel tratto digestivo superiore riore all EMR con cappuccio sia per quanto riguarda la resecalibilità en-bloc (100% vs 71%,) sia per la radicalità della asportazione (95% vs 52%). Lo stesso autore, in un altro studio (11), ha valutato retrospettivamente l incidenza di recidive locali dopo RE (strip-biopsy, cap-emr ed ESD) di 78 tumori squamosi superficiali dell esofago di dimensione superiore a 20 mm (range mm), dopo un follow-up medio di 32 mesi. Il tasso di recidiva locale è stato dello 0% per le lesioni asportate en-bloc e del 15,4% (12/78) per quelle asportate piecemeal. Inoltre, le lesioni asportate in 5 o più frammenti hanno dimostrato un rischio significativamente superiore di recidivare rispetto a quelle resecate in 2-4 frammenti (p.024). Per quanto riguarda la RE del carcinoma intramucoso (IMC) insorto su esofago di Barrett (EB), il rischio di lesioni sincrone o metacrone è stato valutato nell ordine dell 11-45%, percentuale che aumenta con l allungarsi del follow-up (12-14). Larghi et al (15) in uno studio prospettico hanno valutato l outcome dopo un periodo di follow-up medio di 28 mesi in 24 pazienti con diagnosi di displasia di alto grado (HGD) e IMC su EB, sottoposti ad asportazione completa della metaplasia intestinale con EMR +/- APC. Al termine del follow-up (media 28 mesi, range mesi) l eradicazione endoscopica ed istologica del Barrett persisteva nell 87,5% dei casi (21/24). Invece, in due casi le biopsie endoscopiche rivelavano presenza di metaplasia intestinale al di sotto del neopitelio squamoso dopo tre mesi dalla RE e nel terzo caso, dopo 12 mesi, veniva diagnostico un cancro intramucoso a livello della giunzione squamo-colonnare, asportato in seguito con EMR. In un recente studio retrospettivo in doppio cieco condotto da Chennat J et al (16), due patologi esperti hanno revisionato i vetrini di 47 pazienti sottoposti a eradicazione completa di Barrett per riscontro di HGD e IMC, per valutare la eventuale presenza di metaplasia intestinale al di sotto dell epitelio squamoso in prossimità dei margini di resezione. L epitelio ghiandolare compatibile con buried Barrett è risultato presente al di sotto di quello squamoso in 13/47 pazienti (28%), in 10 dei quali (21% dei 437 totali) associato a HGD (9 casi) o IMC (1 caso). Sulla base di questi dati viene sottolineata l importanza di estendere le terapie ablative per il Barrett almeno 1 cm al di sopra della linea Z. Lo stesso gruppo (17) ha pubblicato un altro studio retrospettivo in cui il 96,9% dei pazienti (31/32) sottoposti a resezione completa di EB per HGD/IMC dopo un follow-up medio di circa due anni presentava una remissione completa della malattia. Tuttavia, complessivamente, nel 22% dei casi (10/46), era presente epitelio metaplastico al di sotto del neoepitelio squamoso. Il problema della stenosi cicatriziale successiva a RE circonferenziale, verificatasi nel 37% dei casi (18/49), dopo una tempo medio di 24 giorni, è stata risolta con successo in tutti i casi mediante dilatazione endoscopica. Recenti studi hanno dimostra-

5 L to che neoplasie insorte su EB estese sino a coinvolgere gli strati più superficiali della sottomucosa presentano un basso rischio di coinvolgimento linfonodale. Manner et al (18) hanno valutato l outcome a 5 anni di 19 pazienti trattati con RE (EMR +/- APC) per tumori estesi alla sottomucosa (sm1), senza infiltrazione linfovascolare, grado istologico G1-G2 e di tipo I/II secondo la classificazione dei tumori superficiali. La resezione completa, raggiunta nel 95% dei casi (18/19) dopo una media di 5 mesi, si è mantenuta nel follow-up in tutti i casi tranne 5 (28%) in cui sono state riscontrate neoplasie recidive o metacrone, ritrattate endoscopicamente con successo in 4 casi. Nel complesso è stato riportato un tasso di sopravvivenza del 66% a 5 anni che è sovrapponibile ai dati delle serie chirurgiche per lo stesso stadio di malattia e che in qualche modo conferma che la terapia endoscopica può essere considerata una valida alternativa terapeutica anche in un sottogruppo di pazienti in cui la malattia si estende al primo strato della sottomucosa. Un importante studio prospettico sull outcome a lungo termine di un ampia serie di pazienti trattati endoscopicamente per HGD/IMC insorti su EB è stato infine pubblicato da Pech O et al (19). La serie comprende 347 pazienti di cui 279 trattati mediante EMR, 55 con terapia fotodinamica (PDT) e 13 con entrambe le metodiche. La resezione è risultata radicale in 337 pazienti (96.6%). Tuttavia, nel corso del follow-up di 5 anni, sono state si sono sviluppate lesioni metacrone in 74 pazienti (21,5%) dopo un tempo medio di 15 mesi. Nessun decesso è avvenuto per la progressione della neoplasia esofagea ed il tasso di sopravvivenza è risultato pari all 84%. Analizzando i risultati, gli autori concludono indicando come fattori indipendenti più frequentemente associati al rischio di recidiva locale la resezione piecemeal, il long-segment Barrett, l assenza di terapie ablative aggiuntive dopo la RE, la presenza di neoplasia multifocale e un tempo superiore a 10 mesi per completare la RE. Il gruppo di pazienti sottoposti a sola EMR ha sviluppato nel followup una recidiva nel 28.3% dei casi, mentre nel gruppo sottoposto anche a PDT la percentuale è risultata solo del 16.5%. Inoltre, in quest ultimo sottogruppo, tutte le recidive si sono verificate nel corso del completamento dell ablazione, nessuna dopo il termine di completamento della PDT. Tumore gastrico La radicalità del trattamento endoscopico del tumore gastrico è subordinato ad una diagnosi istopatolgica di early gastric cancer (EGC) con un rischio trascurabile di localizzazione secondaria linfonodale. La resezione in un unico frammento risulta essere in questo ambito cruciale per una diagnosi istologica corretta e per decidere l eventuale necessità di ulteriori trattamenti. In una recente analisi retrospettiva, Goto et al (20) hanno valutato i risultati a medio e lungo termine ottenuti in 276 EGC trattati con ESD. I criteri di inclusione comprendevano neoplasie di tipo intestinale non ulcerate di qualunque dimensione, ulcerate di diametro 30mm o estese alla sottomucosa per un tratto 500 mm dalla muscolaris mucosae, in accordo con i criteri di curabilità endoscopica riportati da Gotoda et al (7). La resezione en bloc e radicale è stata raggiunta rispettivamente nel 96.7% e 91.7%. Durante un follow-up di tre anni sono state osservate 2/212 (0,9%) recidive locali e il tasso di sopravvivenza globale e correlato alla malattia è risultato rispettivamente del 96.2% e 100%. Gli autori aggiungono inoltre che il tasso di recidiva locale non è risultato differente tra i casi di ESD condotti a termine en bloc e quelli terminati con l asportazione di più frammenti (p< 0.99), a differenza invece di quanto si verifica con la EMR. La positività dei margini di resezione è risultata invece il fattore di rischio principale per recidiva locale (8.7% R1 vs 0% R0, p <0.011). In uno studio europeo condotto da Manner H et al (21), 39 pazienti con EGC a basso rischio di diffusione linfonodale sono stati sottoposti a RE (EMR) con intento curativo e 38 di essi (97%) hanno raggiunto una remissione completa da malattia. Nel 29% dei casi sono state segnalate lesioni metacrone nel follow-up di 57 mesi, trattate endoscopicamente con successo. In questa serie di pazienti si sono tuttavia verificati 7 casi (18%) di complicanze minori (sanguinamento) e 6 casi (15%) di complicanze maggiori, 5 sanguinamenti che hanno richiesto trasfusione ematica e 1 perforazione coperta, trattata conservativamente. Jang JS et al (22) in una serie di 198 EGC sottoposti a ESD e seguiti per un tempo medio di 30 mesi riportano un rischio di recidiva locale significativamente maggiore nei casi di tumori di dimensione > 20 mm (p 0.001; odds ratio 6.45) o asportati piecemeal (p 0.002; odds ratio 5.23). In uno studio retrospettivo su di un ampia casistica di 1000 EGC sottoposti a ESD, Il-Kwun Chung et al (23) riportano un tasso di resezione en-bloc del 95.3%. Tale percentuale correla positivamente con la sede del tumore nello stomaco (porzione superiore vs intermedia vs inferiore, 88.6% vs 95.2% vs 96.0%; p 0.020), con la presenza o assenza di aree cicatriziali (89.5% vs 96%; p 0.002), con il tipo istologico (displasia di basso grado vs alto grado vs carcinoma differenziato vs indifferenziato, 95.8% vs 94.6% vs 96.2% vs 83.8%; p 0.007). Conclusioni Negli ultimi decenni la RE per neoplasie superficiali del tratto esofago-gastrico ha dimostrato di essere un alternativa sicura ed efficace alla resezione chirurgica. Di fondamentale importanza è la selezione dei pazienti eleggibili al trattamento endoscopico che devono presentare un basso rischio di interessamento metastatico linfonodale. Giorn Ital End Dig 2010;33:

6 Alessandra Carlino et al > Risultati a lungo termine della EMR e della ESD nel tratto digestivo superiore L Con la tecnica dell ESD è possibile, inoltre, resecare enbloc frammenti di dimensioni anche > 20 mm, comprendenti gli strati superficiali della sottomucosa, garantendo da una parte un accurata stadiazione istopatologica e dall altra una maggiore radicalità dell asportazione. D altra parte, poiché la RE è una procedura complessa che richiede un elevata expertise dell endoscopista, è opportuno che questi casi siano riferiti a centri di riferimento specializzati nell esecuzione di tali metodiche. Corrispondenza Alessandro Repici Servizio di Endoscopia Digestiva Istituto Clinico Humanitas Via Manzoni Rozzano (MI) Tel Fax alessandro.repici@humanitas.it Bibliografia 1. Eguchi T et al. Histopathological criteria for additional treatment after endoscopic mucosal resection for esophageal cancer: analysis of 464 surgically resected cases. Mod Pathol 2006;19: Endo M et al. Clinicopathologic analysis of lymph node metastasis in surgically resecate superficial cancer of the thoracic esophagus. Dis Esophagus 2000;13: Oyama T et al. Lymph nodal metastasis of m3, sm1 esophageal cancer. Stomach and Intestine 2000;37: Yamamoto H. Technology Insight: endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4(9): Stein HJ et al. Early esophageal cancer: pattern of lymphatic spread and prognostic factors for long-term survival after surgical resection. Ann Surg 2005;242: Buskens CJ et al. Prediction of appropriateness of local endoscopic treatment for high-grade dysplasia and early adenocarcinoma by EUS and histopathologic features. Gastrointest Endosc 2004;60: Gotoda T et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000;3: Ishihara R, Tanaka H, Iishi H, Takeuchi Y, Higashino K, Uedo N, Tatsuta M, Yano M, Ishiguro S. Long-Term outcome of esophageal mucosal squamous cell carcinoma without lymphovascular involvement after endoscopic. Cancer 2008;112: Ono S, Fujishiro M, Niimi K, Goto O, Kodashima S, Yamamichi N, Omata M. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. Gastrointest Endosc 2009;70: Ishihara R. Iishi H, Uedo N, Takeuchi Y, Yamamoto S, Yamada T, Masuda E, Higashino K, Kato M, Narahara H, Tatsuta M. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest Endosc 2008;68: Ishihara R, Iishi H, Takeuchi Y, Kato M, Yamamoto S, Yamamoto S, Masuda E, Tatsumi K, Higashino K, Uedo N, Tatsuta M. Local recurrence of large squamous-cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection. Gastrointest Endosc 2008;67: Ell C, May A, Gossner L, Pech O et al. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett s esophagus. Gastroenterol 2000;118: Ell C, May A, Pech O et al. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett s cancer). Gastrointest Endosc 2007;65: Peters FP, Kara MA, Rosmolen WD et al. Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 2005;61: Larghi A, Lightdale C. J, Ross A. S, Fedi PHart J, Rotterdam H, Noffsinger A, Memeo L, Bhagat G, Waxman I. Long-term follow up of complete Barrett s eradication endoscopic mucosal resection (CBE_EMR) for the treatment of high displasia and intramucosal carcinoma. Endoscopy 2007;39: Chennat J, Ross A.S, Konda V. J. A, Lin S, Noffsinger A, Hart J, Waxman I. Advanced pathology under squamous epithelium on initial EMR specimens in patients with Barrett s esophagus and high-grade dysplasia or intramucosal carcinoma: implications for surveillance and endotherapy management. Gastrointest Endosc 2009;70: Chennat J, Konda V.J.A, Ross A.S, Herreros de Tejada A, Noffsinger A, Hart J, Lin S,. Ferguson MK, Posner M.C, Waxman I. Complete Barrett s eradication endoscopic mucosal resection: an effective treatment modality for high-grade dysplasia and intramucosal carcinoma-an American Single-Center Experience. Am J Gastroenterol 2009;104: Manner H, May A, Pech O, Gossner L, Rabenstein T, Gunter E, Vieth M, Stolte M, and Ell C. Early Barrett s carcinoma with low-risk submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent. Am J Gastroenterol 2008;103: Pech O, Behrens A, May A, Nachbar L, Gossner L, Rabenstein T, Manner H, Guenter E, Huijsmans J, Vieth M, Stolte M, Ell C. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett's oesophagus. Gut : Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, Ono S, Omata M. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with special reference to validation for curability criteria Endoscopy 2009;41: Manner H, Rabenstein T, May A, Pech O, Gossner L, Werk D, Manner N, Günter E, Pohl J, Vieth M, Stolte M, Ell C. Long-Term results of endoscopic resection in early gastric cancer: the western experience. Am J Gastroenterol 2009;104: Jang JS, Choi SR, Qureshi W, Kim MC, Kim SJ, Jeung JS, Han SY, Noh MH, Lee JH, Lee SW, Baek YH, Kim SH, Choi PJ Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection in gastric neoplastic lesions at a single institution in South Korea. Scand J Gastroenterol. 2009;44(11): II-Kwun Chung, Jun Haeng Lee, Suck-Ho Lee, Sun-Joo Kim, Joo Young Cho, Won Young Cho, Young Hwangbo, Bo Ra Keum, Jong Jae Park, Hoon-Jai Chun, Hoi Jin Kim, Jae J. Kim, Sam-Ryong Ji, Sang Young Seol. Therapeutic outcomes in 1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: Korean ESD Study Group multicenter study Gastrointest Endosc 2009;69: