CASI CLINICI. Sara Pecori Paola Capelli. controversie cliniche nelle malattie infiammatorie croniche. Verona, giugno 2012

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1 Verona, giugno 2012 controversie cliniche nelle malattie infiammatorie croniche CASI CLINICI Sara Pecori Paola Capelli U.O. di Anatomia Patologica Policlinico - Borgo Roma

2 CASO 1 Donna 40 anni RCU circa 26 anni In altra sede diagnosi di sospetta displasia anche di alto grado

3 CASO 1 Quadro endoscopico: colon tubolizzato accorciato soprattutto a sx dall ano sino a 20 cm dal margine anale ulcerazioni confluenti Biopsie endoscopiche dall ileo al retto

4 CASO 1 Retto: tessuto necrotico-flogistico modificazioni indeterminate per displasia

5 CASO 1 Pancolite ulcerosa in fase attiva DIAGNOSI Atipie sospette ma non diagnostiche per displasia Consigliata ripetizione dell esame a breve distanza di tempo

6 CASO 1 Ripetizione delle biopsie dopo 6 MESI Quadro endoscopico: sovrapponibile al precedente estese ulcerazioni confluente

7 CASO 1 Sigma retto: displasia di alto grado

8 CASO 1 Pancolite ulcerosa in fase attiva DIAGNOSI Modificazioni displastiche di alto grado in mucosa non polipoide

9 messaggio. CASO 1 Lesioni ad alto rischio Intervento chirurgico Campionamento

10 CASO 1 Proctolectomia dopo 20 giorni Retto prossimale: retrazione sierosa e viscerale ispessimento parietale; mucosa granulosa

11 CASO 1 Stenosi con mucosa piatta Infiammatoria? Displasia? Altro?

12 Adenocarcinoma CASO 1

13 Adenocarcinoma CASO 1

14 CASO 1 Adenocarcinoma mucinoso displasia alto grado

15 CASO 1 Rettocolite ulcerosa in fase attiva DIAGNOSI Adenocarcinoma mucinoso + displasia di alto grado in mucosa non polipoide T3N0

16 Displasia Lesione epiteliale inequivocabilmente neoplastica..ma non invasiva Negativo per displasia Indeterminato per displasia Positivo per displasia: basso grado alto grado Riddell Pathol. 1983

17 DISPLASIA MARKER PRESENZA DI CARCINOMA Displasia presente in prossimità carcinoma (90 % ) e a distanza (75% casi UC % casi CD) Colectomia per displasia: 20-50% carcinoma associato Progressione neoplastica: displasia basso grado a e cacinoma Displasia associata ad IBD e CR: comuni mutazioni geniche; comune gene expression profiles Sorveglianza endoscopica: identificazione di carcinomi in stadi piu precoci evidenza circostanziale riduzione mortalità per k Harpaz 2010 Arch Pathol lab Med

18 DISPLASIA E CARCINOMA DISPLASIA DI ALTO GRADO su mucosa piatta 40% - 67% carcinoma all intervento % progressione : circa 30 % in pazienti non operati Colectomia DISPLASIA DI BASSO GRADO su mucosa piatta valori discordanti 20% carcinoma all intervento percentuale di progressione maggiore del 54% dopo 5 anni INDETERMINATO per displasia percentuale di progressione 9% in 5 anni Ullman Inflamm Bowel Dis 2009 DALM: indicatore di colectomia: associata a carcinoma nel 40-50% Odze Mod Pathol 2002

19 INDETERMINATO PER DISPLASIA Indeterminato per dislpasia: categoria cestino : problemi interpetativi o tecnici dei campioni bioptici Necessario frequenza del follow-up individuata in base a tutte le informazioni endoscopiche e cliniche. Sebbene le linee guida indichino la ripetizione dell esame almeno 1 volta entro 3-6 mesi ci possano essere situazioni dove gli aspetti istologici, endoscopici o clinici siano tali da giustificare un immediato riesame e stretto follow-up. Harpaz 2010 Arch Pathol lab Med

20 DISPLASIA marcatore di aumentato rischio problemi soggettività nella diagnosi e graduazione della displasia diagnosi difficile per il processo infiammatorio associato displasia non sempre macroscopicamente visibile 20-25% carcinomi in IBD in assenza di displasia dimostrabile non tutti i pazienti con displasia sviluppano in carcinoma

21 CARCINOMA IN IBD Fattori prognostici: STADIO E GRADO Sopravvivenza: simile carcinoma sporadico REPORT PATOLOGICO MACRO E MICRO ANALOGO AL CR SPORADICO Odze, 2009 Surgical Pathology GI Tract ESOFITICI (mal delimitati e asimmetrici) PIATTI (più frequente progressione da lesioni piatte e non polipoidi o pseudopolipi) Maggiore percentuale di neoplasie sincrone Maggiore frequenza mutazione hmsh2 Xie, 2008 Triantafllidis, 2009 DUE GRUPPI DI CARCINOMA 75% presente displasia associata 25% assente displasia associata Brackmann, 2009

22 CARCINOMA IN IBD Adenocarcinomi convenzionali 15-30% mucinosi (carcinoma sporadico 10-15%) 7 % Signet (carcinoma sporadico 1%) Tubuloglandular Altri.. Harpaz 2010 Arch Pathol lab Med

23 ..necessità di un team GASTROENTEROLOGO ENDOSCOPISTA / CHIRURGO DEDICATO: identificazione pazienti a rischio programma di sorveglianza GASTROENTEROLOGO ENDOSCOPISTA prelievi bioptici (comportamento dettato dalle risposte del patologo) messaggio PATOLOGO DEDICATO: momento critico per individuare la displasia (mucosa piatta / lesione) problematiche di riproducibilità diagnostica eventuale conferma da parte di un secondo patologo esperto Itkowitz Inflamm Bowel Dis, 2005 PAZIENTE informazione rischio DROP-OUT Ullman Inflamm Bowel Dis, 2009

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25 CASO 2 Uomo 44 anni RCU dal 1989 più di 10 anni di malattia Nel 1999 proctocolectomia per displasia di basso grado e successiva pouch ileale Dal 2001 al 2007 controlli ogni 3 anni con riscontro pouchite severa 2012 controllo bioptico con diagnosi di carcinoma Intervento di resezione di pouch

26 CASO Proctocolectomia: displasia lieve.piatta e polipoide

27 Biopsie della pouch 2004 CASO 2 pouchite NON displasia Biopsie della pouch 2007 NON dispalsia pouchite e pseudopolipo infiammatorio

28 CASO 2

29 CASO 2

30 CASO 2 Sezione istologica N +

31 CASO 2 Adenocarcinoma mucinoso a cellule ad anello con castone

32 2010 pouch con displasia severa CASO 2

33 CASO 2 DIAGNOSI Adenocarcinoma colloide con diffusi aspetti a cellule disperse mucosecernenti ad anello con castone Diffusi fenomeni di embolizzazione linfatica e infiltrazione perineurale Metastasi in 12/37 linfonodi Mucosa perilesionale con displasia di alto grado

34 CARCINOMA IN POUCH Dal 1978 la pouch ileale sostituisce la ileostomia permanente 43 casi segnalati di carcinoma in pouch Fattori di rischio: Carcinoma o displasia nel colon pre-pouch Durata della malattia Presenza pouchite cronica Sincrona colangite sclerosante primitiva Storia familiare di carcinoma Ipotesi Anche dopo mucosectomia persite rischio carcinoma: in 28 su 43 mucosectomia Mucosa residua? Atrofia e metaplasia colica? Origine dalle ghiandole perianali? Harpaz 2011

35 Età media di carcinoma in pouch 44 anni Intervallo medio tra pouch e carcinoma: 11 anni in pazienti con carcinoma al corpo del pouch e 23 alla zona di transizione anale Diagnosi di neoplasia tipicamente in corso di sorveglianza pouchoscopica e/o incidentale in corso di pouchoscopia diagnostica Frequenti metastasi linfonodali o a distanza al momento della diagnosi Presentazione della neoplasia non specifica pertanto attenta vigilanza Liu 2011 Cancer

36 DISPLASIA problemi marcatore di aumentato rischio soggettività nella diagnosi e graduazione della displasia diagnosi difficile per il processo infiammatorio associato displasia non sempre macroscopicamente visibile sorveglianza? campionamento bioptico? caratteristiche patologiche carcinoma in pouchite storia naturale carcinoma in pouch

37 Età media di carcinoma in pouch 44 anni Intervallo medio tra pouch e carcinoma: - 11 anni per carcinoma al corpo del pouch - 23 anni per carcinoma alla zona di transizione anale

38 NEOPLASIA IN POUCH Non aspetti macroscopici o endoscopici caratteristici Displasia e cancro nel contesto di flogosi sottostante Presentazione su mucosa piatta, ulcerata o lesione polipoide 27.3% non lesione endoscopica evidente alla diagnosi di carcinoma Proposta: Biopsie alla cieca su mucosa normale o alterata della zona di transizione anale (ATZ) in pazienti con una diagnosi preoperatoria di neoplasia associata ad RCU Liu 2011 Cancer

39 NEOPLASIA IN POUCH La presenza di displasia o carcinoma pre-pouch maggior fattore di rischio Prognosi di carcinoma in pouch attualmente infausta Migliore approccio: precoce identificazione delle lesioni displastiche mediante controllo endoscopico Attuale gold standard: controllo endoscopico ma ancora possibilità di non identificazione displasia Proposta: Inizio sorveglianza in pouch dalla diagnosi di RCU: dopo 10 anni Pazienti con diagnosi preoperatoria di neoplasia UC associata o altri fattori di rischio: monitoraggio più stretto Resezione chirurgica se sviluppo di carcinoma o HGD, DALM, o LGD persistente multifocale o su mucosa piatta

40 Algoritmo follow-up sorveglianza endoscopica pazienti post-pouch

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42 CASO 3 Uomo 67 anni 1986: diagnosi bioptica di proctite flogosi cronica attiva 1987: intervento si resezione del sigma per diverticolite 2007: ^ diarrea ^ colonscopia: - diverticoli lungo tutto il colon con mucosa normale sino al sigma - a 30 cm m.a. stenosi del viscere e presenza di lesione polipoide con mucosa congesta con microerosioni sino a 25 cm m.a. - mucosa rettale granulosa quesito clinico: colite acuta di n.d.d? stenosi del sigma infiammatoria? ^ biopsie al retto, nella zona di stenosi e polipectomia

43 retto CASO 3 polipo

44 biopsie della stenosi CASO 3

45 CASO 3 Processo infiammatorio a carico del retto-sigma Polipo infiammatorio DIAGNOSI Consigliata correlazione anatomo-clinica Flogosi presente in sede di diverticoli e nel retto

46 CASO 3 Ripetizione delle biopsie dopo 1 MESE Rettosigmoidoscopia: - a 30 cm m.a. formazione polipoide con stenosi del lume - mucosa a monte normale. - a valle diverticoli e mucosa normale - retto distale iperemico con microerosioni

47 biopsie della stenosi CASO 3 retto

48 CASO 3 DIAGNOSI Confermato marcato infiltrato infiammatorio sia in sede di diverticoli che del retto Ipotesi diagnostica: rettocolite ulcerosa?

49 CASO 3 Ripetizione delle biopsie dopo 6 MESI Rettosigmoidoscopia: malattia diverticolare severa con mucosa congesta e microerosioni (verosimile stenosi infiammatoria) Quadro istologico sovrapponibile 2008: Intervento per stenosi.

50 CASO 3 Quadro endoscopico malattia diverticolare con mucosa congesta e microerosioni Resezione intestinale stenosi infiammatoria

51 CASO 3

52 CASO 3 mucosa lesione polipoide in prossimità della stenosi

53 CASO 3 DIAGNOSI Diverticolosi intra ed extramurale con diverticolite Mucosa colica peridiverticolare con distorsione ghiandolare e flogosi talora con ascessi criptici Margini con lieve flogosi cronica

54 CASO 3 colite e diverticoli Colite segmentaria in diverticoli? Malattia infiammatoria cronica tipo RCU?

55 Rettorragia e diarrea CASO 3 Esame endoscopico: presenza di estese ulcerazioni confluenti

56 CASO 3 Biopsie a 40 cm m.a.: flogosi cronica focalmente attiva

57 CASO 3 Biopsie a 20 cm m.a. - tessuto necrotico-flogistico e di granulazione infiammatorio (ulcere) - marcata flogosi cronica attiva ed alterazione del architettura

58 CASO 3 Biopsie a 20 cm m.a Infezione da CMV. ICH CMV

59 CASO 3 Biopsie rettali

60 CASO 3 DIAGNOSI Rettocolite ulcerosa in fase attiva Infezione da CMV

61 CASO 3 problemi MALATTIA DIVERTICOLARE E COLITE Diagnosi tardiva? Possibile fare una diagnosi prima? Diagnosi di IBD a 67 anni (IBD nell anziano) Diverticolosi e colite Infezione da CMV

62 COLITE ASSOCIATA A DIVERTICOLI Gruppo minoritario (1%) di pazienti con diverticolosi sviluppa colite cronica tipo RCU o CD Fondamentale per la diagnosi: conoscenza della distribuzione della malattia con particolare riferimento al retto COLITE ASSOCIATA AI DIVERTICOLI RETTO RISPARMIATO Biopsie mucosa interdiverticolare e rettale: nella norma

63 COLITE ASSOCIATA A DIVERTICOLI Colite cronica che coinvolge il segmento sede di diverticoli con risparmio endoscopico e istologico del retto e del colon prossimale ai diverticoli Generalmente patologia simile istologicamente ad una malattia infiammatoria cronica Buona risposta a 5-ASA Forte somiglianza con IBD: malattia cronica ma meno aggressiva di IBD? Tursi 2012

64 COLITE NELL ANZIANO Patogenesi non ancora chiarita: fattori genetici, ambientali ed immunologici Picco insorgenza IBD anni (10% < 18). Diagnosi in pazienti più anziani Diagnosi difficile perché facilmente confusa con altre forme di colite in queste età CD e RCU distribuzione bimodale: secondo picco minore a anni (diagnosi RCU 21-23% dopo 50 e 5% dopo i 70). Circa 5% pazienti diagnosi di IBD > 60 anni Aumentando l età aumentano i pz con diverticoli: circa il 60% pazienti > 60 anni con IBD hanno diverticoli

65 INFEZIONE DA CMV IN RCU Pazinenti con RCU: significativa maggiore incidenza di infezioni Comuni infezioni includono CMV e Clostridium Difficile Infezioni inducono recrudescenza di malattia o sovrapposta colite di tipo ischemico PENSARCI!!!!!!!!!! in caso di inaspettata recrudescenza di malattia Difficoltà: possibile alterazione del quadro classico di RCU con importante ricaduta clinica e terapeutica: rischio danno ischemico generalizzato sino a perforazione

66 Mantova, maggio 2012 Controversie cliniche nelle IBD GRAZIE Sara Pecori Paola Capelli U.O. di Anatomia Patologica Policlinico - Borgo Roma