Rettocolite ulcerosa (RCU)

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1 Rettocolite ulcerosa (RCU) 1) Introduzione 2) Epidemiologia 3) Segni e sintomi 4) Cause 5) Diagnosi 6) Terapia 1) Introduzione La RCU è un disordine infiammatorio del colon ad eziologia sconosciuta con decorso cronico ricorrente, con alternanza di periodi di remissione con benessere soggettivo e di fasi di acuzie. La causa della malattia e i fattori che ne determinano l andamento cronico sono sconosciuti. Le lesioni (infiammazione, erosioni, ulcere) sono confinate alla mucosa ed alla sottomucosa ed interessano sempre il retto con eventuale coinvolgimento del restante colon che viene interessato in modo continuo ed uniforme dall ano al cieco. Come il morbo di Crohn può essere una malattia debilitante e può portare allo sviluppo di complicanze. Non esiste un trattamento curativo, ma esistono farmaci che possono ridurre in maniera considerevole i segni e i sintomi della colite ulcerosa e che possono anche indurre una remissione per lunghi periodi.

2 2) Epidemiologia L esordio della malattia avviene generalmente nei giovani adulti con un picco di incidenza tra i 25 e i 40 anni, ma tutte le età possono esserne colpite. In Italia la distribuzione della malattia non differisce da quella degli altri Paesi Europei con 5-6 nuovi casi/ persone/anno ed una prevalenza di casi/ persone; tali dati epidemiologici sono rimasti stabili negli ultimi 25 anni.

3 3) Segni e sintomi Il sanguinamento rettale è il sintomo cardine di questa condizione patologica, ma il quadro clinico è variabile in relazione alla estensione ed alla severità della malattia. In circa il 30% dei casi la malattia è confinata al retto (proctite), mentre nel 40-50% dei casi le lesioni si estendono sino al sigma (proctosigmoidite). Nel 30-40% la malattia si localizza sino al colon discendente (colite sinistra) e nel restante 15-30% sino al trasverso (colite estesa) o sino al cieco (pancolite) (figura 1). Le manifestazioni tipiche più frequentemente descritte dai pazienti sono la diarrea con muco e sangue rosso vivo nelle feci. Altri sintomi che possono essere presenti sono il dolore addominale, che si risolve con la defecazione, il tenesmo rettale, l urgenza alla defecazione e l incontinenza. La sintomatologia accusata dal paziente dipende più dall estensione della malattia, mentre l entità dei sintomi è secondaria alla gravità delle lesioni; l esordio può essere subdolo, con possibili ritardi nella diagnosi, o acuto con anche necessità di ricovero ospedaliero per la presenza di sintomi sistemici come la febbre, la tachicardia, il dimagramento e l anemia severa. La RCU ha in più dei tre quarti dei casi un andamento cronico intermittente con fasi di riaccensione della malattia seguite a fasi di remissione (spontanea o indotta farmacologicamente), mentre nel 20% circa dei casi la malattia ha un decorso di tipo cronico continuo.

4 4) Cause La causa della colite ulcerosa resta sconosciuta; le ipotesi principali riguardano un origine infettiva, l allergia a componenti della dieta, la risposta immunitaria anomala ad antigeni batterici. Nella patogenesi della malattia sono implicati meccanismi immunologici a livello della lamina propria che coinvolgono sia la risposta umorale sia quella cellulare. La difficoltà nel capire il meccanismo immunologico alla base della malattia risiede nel fatto che non è ancora chiaro se le risposte immunologiche sono appropriate rispetto a un maggior challenge antigenico secondario ad una risposta infiammatoria, se rappresentano una risposta ad uno specifico agente eziologico o se sono dovute ad un difetto di base della regolazione della risposta immunitaria a livello della mucosa. Inoltre, la maggior possibilità di sviluppare la rettocolite ulcerosa in presenza di un parente già affetto da malattia infiammatoria intestinale indica che un substrato genetico possa giocare un ruolo importante nello sviluppo della malattia. Vi sono al momento numerosi studi in corso alla ricerca di mutazioni genetiche in grado di aumentare la suscettibilità alla malattia.

5 5) Diagnosi La diagnosi si basa sul quadro clinico, sul quadro endoscopico e sull esame istologico dei prelievi bioptici eseguiti durante la colonscopia. Dal punto di vista dell attività clinica la malattia può essere distinta in quattro diverse forme: malattia in remissione e malattia in fase di attività clinica lieve, moderata e severa. Quando la malattia è in remissione vi è assenza di sintomi e gli esami ematochimici sono nella norma. La RCU si presenta in forma lieve nel 60% circa dei pazienti: il numero delle scariche diarroiche è inferiore a 4 nelle 24 ore, il sanguinamento è lieve, incostante o assente e non vi sono sintomi sistemici. La forma moderata si accompagna a 5-6 scariche diarroiche nelle 24 ore con sanguinamento costante e sintomi sistemici di accompagnamento di lieve entità. La forma severa, che insorge improvvisamente o come progressione di un quadro precedente meno severo, è caratterizzata da più di 6 scariche al dì, sanguinamento evidente e costante, incremento degli indici di flogosi e segni e sintomi di interessamento sistemico (astenia, febbre, tachicardia). L aspetto endoscopico è caratteristico; non è necessario per la diagnosi fare una pancolonscopia, ma è sufficiente eseguire una rettosigmoidoscopia senza preparazione intestinale. I segni più precoci di RCU sono la perdita del disegno vascolare sottomucoso con edema ed iperemia della mucosa. Per determinare l estensione della malattia è invece indicata l esecuzione di pancolonscopia. Nell infiammazione di grado più severo la mucosa diviene granulare, si osserva friabilità con la comparsa di piccole emorragie puntiformi (petecchie). Infine, nella forma severa, la malattia si

6 associa al sanguinamento ed alla presenza di ulcere. Nei pazienti con malattia di lunga durata possono essere presenti pseudopolipi. La biopsia andrebbe sempre eseguita: esiste spesso una discrepanza tra l aspetto macroscopico e quello istologico. L infiammazione è prevalentemente confinata alla mucosa: è presente un infiltrato infiammatorio di leucociti neutrofili, linfociti, plasmacellule e macrofagi che si localizzano nelle cripte, dando origine a criptite e infine ad ascessi criptici con distorsione della loro architettura; aumentando l infiammazione le cellule epiteliali si appiattiscono e vanno incontro all ulcerazione. Nei pazienti con RCU sono comunemente presenti manifestazioni extraintestinali; queste possono essere sicuramente correlate all attività della malattia (artropatia periferica, eritema nodoso, episclerite, afte orali, statosi epatica), possibilmente correlate all attività della malattia (pioderma gangrenoso, uveite anteriore), non correlate all attività della malattia (sacroileite, spondilite anchilosante, colangite sclerosante) e rare (pericardite, dermatosi neutrofila febbrile acuta o sindrome di Sweet ed amiloidosi). La complicanza più seria della rettocolite ulcerosa è il megacolon tossico, urgenza chirurgica, dovuto ad una dilatazione acuta del colon (diametro trasverso > di 6 cm e perdita delle austrazioni all RX addome diretto) durante un attacco severo di colite ulcerosa. Questa complicanza si verifica nel 5% degli attacchi severi e può essere scatenata dalla somministrazioni di oppiacei e può necessitare di colectomia d urgenza. Il rischio di cancro del colon è un altra seria complicanza della malattia; la maggior parte degli studi concorda sull incremento del rischio dopo 10 anni di attività di RCU totale o estesa, Il rischio di cancro nei pazienti con proctite ulcerosa (localizzazione di malattia sono nel retto) non è invece aumentato mentre è minimamente aumentato nella colite sinistra.

7 I pazienti con colite ulcerosa estesa, che dura da più di 10 anni, dovrebbero iniziare una sorveglianza endoscopica con colonscopia e mappaggio bioptico con ulteriori biopsie nelle eventuali aree sospette. Se non risulta displasia la colonscopia andrebbe ripetuta ogni 1-3 anni, meglio annualmente. In caso di riscontro di displasia severa all esame istologico vi è indicazione all esecuzione di colectomia profilattica.

8 6) Terapia Quando ci troviamo di fronte ad un paziente con malattia attiva il primo obiettivo terapeutico è quello di ridurre i sintomi e di indurre la remissione; il secondo obiettivo è quello di mantenere la remissione a lungo termine. Queste due fasi del trattamento possono necessitare di una serie di farmaci, impiegati in dosi diverse e per differenti vie di somministrazione, con il passaggio dall induzione della remissione al mantenimento della remissione stessa dopo poche settimane. I farmaci che hanno dimostrata efficacia nella colite ulcerosa sono la mesalazina, il cortisone e gli immunosoppressori; da pochi mesi è disponibile nel prontuario terapeutico anche l infliximab, un anticorpo monoclonale contro il TNF, fattore fondamentale del processo infiammatorio. I farmaci che abbiamo a disposizione possono essere utilizzati da soli o in combinazione e con diverse modalità di somministrazione a seconda del grado di severità della malattia e della sua localizzazione. Se la malattia è localizzata distalmente ed ha una attività lieve o moderata si preferisce l utilizzo per via topica di preparati a base di mesalazina (figura 3), ai quali si può eventualmente aggiungere terapia steroidea sempre per via topica. Se la malattia è di grado severo alla mesalazina per via topica si aggiunge mesalazina e prednisone per via orale. Se compare steroidodipendenza o resistenza si aggiunge terapia immunosoppressiva con azatioprina o 6-mercaptopurina. In presenza di malattia maggiormente estesa si inizia con mesalazina orale, quindi si aggiunge eventualmente mesalazina topica. Se non si ottiene risposta clinica si inizia terapia cortisonica orale (per i casi meno severi con beclometasone dipropionato, cortisone a bassa biodisponibilità con

9 minori effetti collaterale rispetto allo steroide tradizionale, per quelli severi con prednisone). Se il paziente diviene dipendente dal cortisone per il mantenimento della remissione clinica vi è l indicazione ad iniziare la terapia con immunosoppressori, mentre nel caso di forme particolarmente acute, in presenza di un elevato rischio di intervento chirurgico, può essere fatto, in regime di ricovero ospedaliero, un tentativo terapeutico con cortisone endovenoso e se inefficace con ciclosporina per via endovenosa. I pazienti con RCU severa, a rischio di colectomia, in trattamento con cortisone o ciclosporina somministrati per via endovenosa, necessitano di una stretta sorveglianza clinica (medica e chirurgica) e strumentale (radiografia diretta dell addome). Siamo oggi entrati anche per la rettocolite ulcerosa in una nuova era terapeutica, l era della terapia biologica: infliximab, farmaco introdotto nella pratica clinica negli USA nel 1998 che si è dimostrato efficace nella malattia di Crohn luminale e penetrante non responsiva ai trattamenti tradizionali, ha dato evidenza di efficacia in numerosi studi recenti anche nel trattamento della rettocolite ulcerosa. Può essere utilizzato in quei pazienti che non hanno raggiunto una adeguata risposta clinica con la terapia convenzionale: i pazienti che rispondono alla terapia di induzione dovrebbero ricevere successivamente una terapia di mantenimento. Numerosi studi supportano (evidence-based data) l utilizzo di steroidi, immunosoppressori e biologici nel trattamento della colite ulcerosa, ma vi sono alcuni aspetti della terapia con questi agenti che ancora scarsi o inadeguati. E compito del gastroenterologo avere una chiara idea dei benefici e dei rischi di questi trattamenti per assicurare al proprio paziente la cura migliore. Il trattamento chirurgico della colite ulcerosa è limitato ai casi con complicanze o refrattari alla terapia medica e deve essere affidata a chirurghi con una specifica esperienza nel trattamento delle malattie croniche intestinali

10 Trattamento Chirurgico della RettoColite Ulcerosa La rettocolite ulcero-emorragica (RCU) è una malattia infiammatoria cronica strettamente limitata al grosso intestino (colon e retto) che risponde, a differenza del Morbo di Crohn, al trattamento chirurgico. L intervento chirurgico può essere eseguito in elezione, cioè programmato dopo una adeguata preparazione o eseguito per necessità in urgenza. L intervento in elezione si esegue in caso di RCU ad evoluzione cronica invalidante, per il ripetersi di crisi successive che influiscano negativamente sulla vita dei pazienti spesso giovani esponendoli ai rischi di un trattamento corticosteroideo prolungato; è anche consigliato nelle forme con manifestazioni extra-intestinali che possono avere un miglioramento con l asportazione del colonretto. La procto-colectomia restaurativa è la procedura chirurgica attualmente accettata e consiste nell asportazione completa di tutto il colon e del retto con ricostruzione della continuità digestiva attraverso una giunzione fra ileo e l ano (anastomosi ileo-anale); quest ultima è realizzata mediante il confezionamento di un serbatoio ileale o pouch, ideato per evitare in mancanza del retto, il fastidioso problema della diarrea. La complicanza più temibile dopo questo tipo di intervento è la deiscenza dell anastomosi cioè il cedimento della giunzione fra ileo ed ano; per evitare questo grave problema si favorisce il consolidamento dell anastomosi deviando le feci all esterno per i primi 2-4 mesi attraverso una stomia temporanea sull ileo. L intervento può essere effettuato in due o tre tempi; l intervento in due tempi si svolge in due fasi: una prima durante la quale si esegue la procto-colectomia totale e la ricostruzione ileo-anale con pouch protetta temporaneamente da un ileostomia, la seconda in cui si chiude la stomia abilitando l anastomosi al transito fecale. La tecnica che prevede tre tempi chirurgici aggiunge alla tecnica precedente un primo intervento durante il quale si esegue soltanto la colectomia totale con ileostomia. Questo ulteriore passaggio serve a mettere a riposo il retto per favorire l attenuazione o la risoluzione dell infiammazione locale e quindi a garantire che la successiva asportazione del retto e l anastomosi ileo anale siano eseguite in un terreno più resistente. Dopo una minuziosa valutazione del caso clinico spetta al chirurgo scegliere la procedura chirurgica più adatta alla circostanza.

11 Le condizioni che spesso richiedono un intervento chirurgico in urgenza sono la rettocolite riacutizzata non sensibile a trattamento medico, la rettocolite acuta fulminante e il megacolon tossico, condizione estrema nella quale si assiste ad una importante distensione del colon che può esitare in perforazione. In assenza di miglioramento dopo 72 ore di trattamento medico intensivo è indicato procedere ad intervento d urgenza pena il rischio della vita del paziente; l intervento scelto dalla maggior parte dei chirurghi è la colectomia subtotale con ileostomia temporanea. Dopo adeguato miglioramento delle condizioni generali del paziente ( 2-6 mesi circa) si può procedere all intervento ricostruttivo con rimozione del retto lasciato in sede e confezionamento del serbatoio ileo anale. Il trattamento chirurgico dei pazienti con rettocolite ulcerosa è affidato a chirurghi specialisti che hanno completato un training specifico in chirurgia colo-rettale.