MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD) DIAGNOSI E TERAPIA

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1 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (IBD) DIAGNOSI E TERAPIA U.O.C. GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Direttore: Dr. F. Cosentino Ospedale San Giuseppe Polo Universitario - Milano

2 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

3 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CARATTERISTICHE COMUNI Decorso cronico-intermittente, con alternanza di periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione Tendenza alla familiarità Eziologia: sconosciuta Diagnosi: criteri clinici, endoscopici, istologici e radiologici

4 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI La Malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente (dalla bocca all ano). Il processo infiammatorio colpisce a tutto spessore la parete gastrointestinale, dalla mucosa fino alla sierosa. Caratteristicamente, il retto è risparmiato in almeno il 50 % dei casi e le lesioni infiammatorie hanno una distribuzione discontinua, a salto, con l alternarsi di aree infiammate con altre macroscopicamente normali. La Colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica del grosso intestino, che coinvolge solo la mucosa del viscere. Prende avvio nel retto e da qui può estendersi, in vario grado, verso i tratti piu prossimali del colon. La distribuzione delle lesioni infiammatorie è continua ed uniforme nei tratti colpiti.

5 MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI PRESENTAZIONE CLINICA DIARREA DOLORE EMATOCHEZIA

6 EMATOCHEZIA NELLE IBD La è un segno fortemente suggestivo di IBD. raramente si presenta con un quadro acuto, come spesso capita nelle emorragie più frequentemente assume andamento cronico e può associarsi a diarrea è infrequente nella malattia di Crohn è il sintomo cardine della colite ulcerosa Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CU E frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimale Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o mucoematiche

7 COLITE ULCEROSA Megacolon tossico Stenosi Carcinoma

8 DIAGNOSI COLITE ULCEROSA

9 COLITE ULCEROSA DIAGNOSI Anamnesi Ematochezia con diarrea Sintomi sistemici Familiarità positiva per IBD IBD Obiettività Pallore cutaneo Stato nutrizionale Massa in FID Malattia perianale Manifestazioni extraintestinali Esami di laboratorio Emoglobina, leucociti, piastrine Sideremia, ferritinemia Albuminemia VES, PCR, mucoproteine sieriche Esame batteriologico e parassitologico delle feci Ricerca sangue occulto fecale Calprotectina fecale Esami strumentali Endoscopia + biopsia Istologia

10 OBIETTIVI DIAGNOSTICI NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON RCU Certezza della diagnosi (diagnosi differenziale) Definizione sede ed estensione della malattia Valutazione attività endoscopica della malattia Valutazione attività clinica della malattia

11 COLITE ULCEROSA CERTEZZA DELLA DIAGNOSI RUOLO DELL ENDOSCOPIA Procedura di scelta per la diagnosi Valutazione sede ed estensione della malattia Valutazione severità della malattia

12 RUOLO DELL ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con coliti ad eziologia ignota Coliti batteriche (Salmonella o autolimitantesi da patogeni non noti) Coliti ischemiche Coliti post-attiniche Coliti da farmaci (FANS, antibiotici) Colite ischemica Colite pseudomembranosa Colite da radiazioni

13 RUOLO DELL ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Diagnosi differenziale con malattia di Crohn Interessamento mucoso continuo Granularità Perdita del pattern vascolare Erosioni o microulcere Interessamento rettale Lesioni segmentarie e asimmetriche Aspetto ad acciottolato Ulcere aftoidi/serpiginose/lineari Ulcere superficiali/profonde Risparmio del retto Lesioni anali Da Pera et al. Gastroenterology 1987

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15 CERTEZZA DELLA DIAGNOSI ESAME ISTOLOGICO FASEATTIVA FASE CRONICA FASEQUIESCENTE Infiltrato di granulociti neutrofili ed eosinofili nella mucosa e nella sottomucosa Infiltrato di linfociti, plasmacellule ed eosinofili nella lamina propria Scomparsa dell infiltrato infiammatorio polimorfonucleare Deplezione di muco Follicoli linfatici nella mucosa e sottomucosa Normalizzazione della produzione di muco Ascessi criptici Iperplasia reattiva Distorsione ghiandolare Distorsione ghiandolare Riduzione della quota mucipara cellulare Quotamucipara quasi normale Quota mucipara normale

16 RUOLO DELL ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI Definizione della sede e dell estensione della malattia COLITE SUB-TOTALE 31 % PANCOLITE 21 % ILEITE DA REFLUSSO % COLITE SINISTRA 40 % % PROCTOSIGMOIDITE PROCTOSIGMOIDITE PROCTOSIGMOID 48 % ITE 48 % 48 % 48 % PROCTITE 92 %

17 OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell attività endoscopica LIEVE MODERATA MODERATA SEVERA SEVERA CRONICA CRONICA Iperemia diffusa Iperemia diffusa Scomparsadel del reticolo reticolo vascolare vascolare Friabilità della della mucosa mucosa con con sanguinamento sanguinamento spontaneo o da contatto spontaneo o da contatto Essudato muco-purulento muco-purlento Erosioni o ulcere < 5 mm Ulcere di grandi dimensioni ( > 5 mm) Atrofia diffusa della mucosa Pseudopolipi Tubulizzazione del colon per perdita delle Tubulizzazione del colon per perdita delle austrature austrature

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20 OBIETTIVO DIAGNOSTICO: Valutazione dell attività clinica CLASSIFICAZIONE CLINICA Indice di attivita (Troulove e Witts) LIEVE (60 %) MODERATA (25 %) SEVERA (15 %) Evacuazioni < 4 /die 4-6 /die >6 /die Ematochezia Febbre No < 38 C 38.5 C Hb > 12 g/dl < 10 g/dl <8 g/dl VES < 30 mm/h > 30 mm/h > 50 mm/h Frequenza cardiaca regolare mediamente aumentata aumentata Albumina > 3.5 g/dl g/dl < 3 g/dl

21 QUANDO E INDICATO RIPETERE L ENDOSCOPIA DOPO LA Ia DIAGNOSI DI RCU? RUOLO DELL ENDOSCOPIA Scelta della terapia più appropriata Follow-up e valutazione della risposta alla terapia Valutazione delle recidive Sorveglianza endoscopica nelle coliti di lunga durata a) In caso di riacutizzazione per: valutare l estensione e l attività della malattia scegliere il trattamento più indicato b) screening/sorveglianza per displasia e cancro colorettale

22 RISCHIO DI CANCRO E RCU RACCOMANDAZIONI SULLA SORVEGLIANZA NEI PAZIENTI CON RCU DI LUNGA DURATA Linee Guida della British Society of Gastroenterology La colonscopia di sorveglianza deve essere eseguita quando la malattia è in remissione Tutti i pazienti dopo 8-10 anni dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di controllo La sorveglianza deve iniziare dopo 8-10 anni dall inizio dei sintomi in caso di pancolite e dopo anni in caso di colite sinistra Da 2 a 4 biopsie dovrebbero essere ottenute ogni 10 cm lungo l intero colon, con ulteriori biopsie in aree sospette Pazienti con colangite sclerosante primitiva rappresentano un gruppo ad alto rischio e dovrebbero essere sottoposti annualmente a screening Da Eaden et al. Gut 2002

23 TERAPIA DELLA COLITE ULCEROSA Medica Di prima scelta, nel trattamento dell attacco acuto o della recidiva Salazopirina Mesalazina (5-ASA) Cortisonici (Prednisone, Prednisolone, Beclometasone) Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina) Infliximab (anticorpi monoclonali anti-tnfα) Chirurgica Nel trattamento delle complicanze Nel trattamento delle forme refrattarie alla terapia medica

24 TERAPIA MEDICA COLITE ULCEROSA Indurre la remissione in fase acuta -minimizzare estensione malattia -evitare complicanze -evitare intervento chirurgico Mantenere la remissione: prevenzione delle recidive Decorso clinico Estensione della malattia Scelta e via di somministrazione del farmaco Ridurre il rischio di cancro Migliorare la mortalità Ottimizzare la qualità di vita

25 COLITE ULCEROSA TERAPIA MEDICA 1)IN FASE DI ATTIVITA 1)PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

26 COLITE ULCEROSA TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA Lieve Moderata Severa 5-ASA Steroidi Ciclosporina orale, topica, combinata orale endovenosa topica Infliximab? efficace, sicura ben tollerata costosa azione rapida poco costosa cortico-resistenza azione rapida 60-80% evita chirurgia.chirurgia

27 MESALAZINA (5-ASA) Formulazioni orali Formulazioni topiche Eudragit S ph > 7 Pentacol Asacol Clismi Eudragit L ph > 6 Salofalk Claversal Microgranuli ph Pentasa Schiuma Supposte 5-ASA + veicolo inerte azoreduttasi Balsalazide 5-ASA+5-ASA azoreduttasi Olsalazina (Dipentum)

28 5-ASA ORALE E RETTALE NELLA TERAPIA DI MANTENIMENTO DELLA RCU DISTALE P= Pz con almeno 2 recidive nell ultimo anno Relapse rate Oral+Rectal Pl Oral+Rectal 5-ASA D Albasio, AJG, 1997

29 EFFETTO DELLA MESALAZINA NELLA PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE DISPLASIA-CANCRO Farmaco Dose % Riduzione di CCR (OR) Mesalazina > 1.2 g/die 91 % (0.19) 1 Vari 5-ASA g 75 % (0.25) 1 Salazopirina g 62 % (0.38) 1 Eaden ; Pinczowski 1994; Moody 1996

30 CORTICOSTEROIDI Indicati per il trattamento acuto della malattia moderato-severa Non efficaci nel mantenimento della remissione Vie di somministrazione Orale Parenterale Topica Farmaci Idrocortisone Prednisone Metil-prednisolone Beclometasone

31 INDICAZIONI Colite Ulcerosa severa Terapia bridge verso l AZA/6-MP o chirurgia DOSAGGIO 4 mg/kg/die EFFETTI COLLATERALI Nefrotossicità reversibile Epatotossicità Ipertensione arteriosa Neurotossicità Iperplasia gengivale Trombocitopenia INDICAZIONI Colite Ulcerosa severa Pazienti che non rispondono o intolleranti alle terapie convenzionali Dose iniziale raccomandata: 5 mg/kg per via ev somministrata in almeno 2 ore Ciclo di induzione: 3 infusioni effettuate da tempo 0 e dopo 2 e 6 settimane Terapia di mantenimento: 1 infusione ogni 8 settimane

32 COLITE ULCEROSA TERAPIA DI MANTENIMENTO Induzione Aminosalicilati orale topica Mantenimento orale (stessa dose fino a 4.8g/die) topica (2g/die) Steroidi Ciclosporina Aminosalicilati? AZA o 6-MP AZA o 6-MP Infliximab

33 AZATIOPRINA e 6-MERCAPTOPURINA Sono indicati nei pazienti corticodipendenti o corticoresistenti (AZA mg/kg; 6-MP mg/kg) Permettono di ridurre il dosaggio degli steroidi Efficaci nel mantenimento della remissione CONTROLLED STUDIES Jewell &Truelove, 1974 Rosenberg, 1974 Azatioprina vs Pl Caprilli, 1974 p>0.05 Kirr, 1975 Ardizzone 2006 Azatioprina vs 5-ASA p>0.05 OPENTRIALS (AZA efficace nella CU) Axon, 1990 Steinhart,1990 Korelitz,1990 Bianchi Porro, 1991 Ardizzone 1997 Fraser,2002 Eventi Avversi dell AZA Nausea vomito Diarrea Rash cutanei Alopecia Febbre Artralgia Leucopenia Trombocitopenia Epatotossicità Pancreatite Tumori solidi? Linfoma?

34 COLITE ULCEROSA TERAPIA DI MANTENIMENTO CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA MALATTIA Forme ad alto rischio di riacutizzazione (indipendentemente dall estensione) -Pzcon numerose e recenti riaccensioni -Remissione indotta con gli immunosoppressori (malattia cronicamente attiva, steroido-dipendente, steroidoresistente) TERAPIA Combinata (orale + topica) con 5-ASA Azatioprina o 6-mercaptopurina Forme con almeno 1 recente riaccensione -proctite/proctosigmoidite -Colite sinistre ed estese Forme a basso rischio di riaccensione (remissione superiore a 2 anni) -proctite/proctosigmoidite -Coliti sinistre ed estese Topica (supposte/clismi) e/o 5-ASA/SASP orale Orale con 5-ASA/SASP o combinata Intermittente topica Orale con 5-ASA/SASP Intermittente orale Rivalutazione durata del trattamento

35 TERAPIA CHIRURGICA COLITE ULCEROSA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D ELEZIONE REFRATTARIETA ALLA TP MEDICA CANCRO RISCHIO DI CANCRO (displasia di alto grado) STENOSI MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI RITARDO DI CRESCITA Elimina la malattia INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D EMERGENZA MALATTIA FULMINANTE MEGACOLON TOSSICO PERFORAZIONE EMORRAGIA

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