IL DOLORE ADDOMINALE VISTO DAL PEDIATRA. Dott. Renata Auricchio Dipartimento di Pediatria Università Federico II Napoli
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1 IL DOLORE ADDOMINALE VISTO DAL PEDIATRA Dott. Renata Auricchio Dipartimento di Pediatria Università Federico II Napoli Agadir, luglio 2008
2 Aniello (8 anni) Dall età di 6 anni Aniello riferisce ripetuti episodi di dolore addominale periombelicale, associato a pallore, alvo irregolare, talvolta presenza di muco nelle feci. Gli episodi dolorosi si presentano frequenti ed invalidanti tali da dover ricorrere in 2 occasioni al Pronto Soccorso dove trovano risoluzione dopo spasmolitico i.m.
3 DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI Definizione HYAMS (1996): Almento 3 episodi di dolore in 2 3 mesi
4 DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE 227 bambini con DAR Età >5 anni 171 (75%) 46 (20.3%) Intolleranza al lattosio 9 (4%) Malattie infiammatorie croniche intestinali 1 (0.5%) Celiachia Idiopatici 117 (68.4%) Colon irritabile Hyams, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1995
5 ORGANICO MICI Dolore addominale ricorrente (DAR) Classificazione Malattia ulceroso peptica Infezioni Intolleranza al lattosio Diarrea da farmaci Malattie genitourinarie Malformazioni intestinali Neoplasie Miscellanea FUNZIONALE Dispepsia funzionale Colon irritabile (pred. Diarroica pred. Stitica Alvo irregolare) Emicrania addominale
6 Quando sospettare un disordine funzionale? Quando un disordine organico?
7 DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE ITER DIAGNOSTICO Anamnesi Esame obiettivo Esami di I livello Esami di II livello
8 Dolore addominale ricorrente (DAR) ANAMNESI Familiarità per MICI? Ha perso peso? Presenta febbre e/o artralgie? C è sangue e/o muco nelle feci? Il dolore è anche notturno? DAR ORGANICO
9 Dolore addominale ricorrente (DAR) ESAME OBIETTIVO Pallore cutaneo Presenza di ragadi/fissurazioni anali Afte al cavo orale Eritema nodoso Manifestazioni cutanee (eczema)
10 DOLORI ADDOMINALI RICORRENTI: SEGNALI D ALLARME Dolore o diarrea notturna Vomito persistente Disfagia Ematemesi Sangue nelle feci Febbre Perdita di peso Artrite Ritardo di crescita/puberale Familiarità per MICI o malattia ulceroso-peptica
11 Dolore addominale ricorrente (DAR) e alterazioni dell alvo Esami di I livello o Emocromo con formula o Indici di flogosi (VES, PCR) ocoprocoltura ed esame parassitologico delle feci o Esame urine oanticorpi antiendomisio, antitransglutaminasi obreath test al lattosio o Calprotectina
12 Dolore addominale ricorrente (DAR) e alterazioni dell alvo Esami di I livello Tra gli indici di flogosi la VES è patologica nel 90% dei pazienti con MICI Boyle JT. Pediatr Rev 1997;18: La presenza di rettorragia, aumento della VES e riduzione dei valori di emoglobina consente di identificare l 86% dei pazienti con MICI prima di eseguire l esame endoscopico Khan K et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8(5):325 9
13 E la storia di Aniello continua... Per la persistenza dei sintomi, all età di 7 anni, pratica esami ematochimici che mostrano lieve anemia microcitica con indici infiammatori nella norma. Sierologia per celiachia, coprocoltura e parassitologico nella norma. 1 occasione emissione di sangue rosso vivo, in tracce, misto alle feci, calo ponderale di circa 4 Kg negli ultimi 3 mesi, inappetenza con rifiuto dell alimentazione in particolare da quando il padre per motivi di lavoro si allontana per circa 2 settimane ogni mese Si segnala che un cugino paterno è affetto da M. di Crohn
14 Evidenze per una suscettibilità su base genetica Differenze etniche nella incidenza/prevalenza della malattia Rischio aumentato nei familiari di primo grado Concordanza in gemelli monozigoti : 37% Crohn 10% UC Identificazione di loci di suscettibilità in studi di screening del genoma
15 Dolore addominale ricorrente (DAR) Dolore addominale periombelicale: + CAUSA ORGANICA DI DAR Calo ponderale Anoressia Anemia Aumento della frequenza delle evacuazioni Feci diarroiche molli miste a muco e sangue MICI
16 Meglio approfondire... Aniello fu ricoverato Nel corso del ricovero all esame obiettivo evidenza di dolenzia alla palpazione in fossa iliaca sinistra, 1 afta del cavo orale. Parametri auxologici: Peso Kg 31 (50-75 ) Alt 140 cm (90-95 ) P/A 25 Esami di laboratorio: Emocromo con formula VES, PCR, QPE, elettroliti, enzimi ASCA e ANCA EMA e anti transglutaminasi Coprocoltura, parassitologico calprotectina fecale, occult test
17 Un aiuto dalla diagnostica per immagini??? 1. Ecografia dell ultima ansa ileale: moderato aumento della vascolarizzazione della parete intestinale 2. Scintigrafia con leucociti marcati: no evidenza di immagini patologiche a carico dell apparato gastrointestinale E dall endoscopia??? 3. Colonscopia: assenza di lesioni macroscopiche fino all ileo distale. 4. Istologia: quadro infiammatorio cronico aspecifico da valutare in base ai dati clinici ed endoscopici. IPOTESI DIAGNOSTICA: COLON IRRITABILE
18 SINDROME DEL COLON IRRITABILE: CRITERI DIAGNOSTICI* DEVONO INCLUDERE TUTTI I SEGUENTI: 1. Disagio o dolore addominale associato con 2 o più delle seguenti caratteristiche per almeno il 25% del tempo: a) miglioramento con la defecazione b) inizio associato con un modifica nella frequenza delle feci c) inizio associato con una modifica nella forma (aspetto) delle feci 2. Assenza di evidenza di un processo infiammatorio, anatomico, metabolico o neoplastico che spieghi i sintomi del soggetto * Criteri presenti almeno una volta a settimana negli ultimi 2 mesi precedenti la diagnosi ROME III CRITERIA, Gastroenterology 2006; 130:
19 SCI NEI BAMBINI: DIAGNOSI Diagnosi in positivo STORIA (Criteri di Roma, nutrizione, storia psicosociale del bambino o della famiglia) NORMALE ESAME OBIETTIVO NORMALI TEST DI LABORATORIO (VES, PCR, esami sulle feci, Breath Test al lattosio, Ab anti transglutaminasi)
20 COLON IRRITABILE NEL BAMBINO: recenti acquisizioni nell eziologia IPERALGESIA VISCERALE: Aumentata sensibilità intestinale Aumentata sensibilità spinale Alterata modulazione centrale della sensibilità ANOMALIE MOTORIE FATTORI PSICOSOCIALI INTERAZIONI NEUROIMMUNI
21 COLON IRRITABILE: terapia Valutazione globale Sintomo dominante Gravita del quadro clinico Misure generali Rapporto Medico paziente Dialogo e informazioni Rassicuarzione Sintomo dominante e gravita Dolore Diarrea Stipsi Evitare cibi producenti gas Anticolinergici Antidepressivi Triciclici Antagonisti dei recettori 5-HT4 Evitare lattosio/sorbitolo Colestiramina Loperamide Lassativi osmotici Antagonisti anti-5ht3
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