Dermatite eczematosa cronica delle mani

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1 Dermatite eczematosa cronica delle mani Paolo Daniele Pigatto, Agostina Legori I.R.C.C.S. Ospedale Galeazzi, Dipartimento di Tecnologie per la Salute, Milano

2 Presentazione del caso Una paziente di 65 anni giungeva alla nostra osservazione per la comparsa di una dermatite alle mani da 1 anno La dermatite aveva un andamento pressoché costante senza variazioni stagionali; peggiorava se eseguiva lavori domestici senza l utilizzo dei guanti Le lesioni erano apparse a livello palmare bilateralmente ed erano associate a intenso prurito

3 Anamnesi L anamnesi personale e familiare era negativa per allergopatie e psoriasi La paziente era in buono stato di salute e non assumeva farmaci La paziente era casalinga e non si dedicava ad alcun hobby che prevedesse il contatto con sostanze allergizzanti o irritative In precedenza aveva effettuato varie terapie topiche, tra cui un cortisonico ad alta potenza per 6 settimane e tacrolimus unguento 0,1%, con risultati transitori e recidive alla sospensione

4 Tipologia delle lesioni Figura 1. Ipercheratosi palmare con desquamazione diffusa e alcune ragadi su entrambe le mani con coinvolgimento parziale della faccia mediale delle dita. Si associava a prurito intenso e dolore in corrispondenza degli spacchi ragadiformi.

5 Iter diagnostico Le dermatiti eczematose delle mani sono patologie di non facile inquadramento per la molteplicità dei fattori eziopatogenetici coinvolti e delle varianti morfologiche Le linee guida SIDeMaST raccomandano un anamnesi dettagliata e accurata oltre all esame obiettivo Nell iter diagnostico del caso presentato si prendono in considerazione le seguenti indagini: Patch test serie sidapa: negativi Prick test inalanti: negativo Esame istologico: dermatite psoriasiforme con presenza di spongiosi ed esocitosi più tipici delle forme eczematose

6 Diagnosi Sulla base della clinica si era posta diagnosi di eczema versus psoriasi L anamnesi personale e familiare era negativa per psoriasi, clinicamente non c erano altre localizzazioni cutanee né pitting ungueale Sono stati eseguiti esami specifici per porre diagnosi differenziale, in questo caso i patch test sono risultati negativi e l esame istologico non è stato dirimente per la diagnosi, sebbene la presenza di spongiosi ed esocitosi abbia fatto deporre per eczema ipercheratosico In considerazione della cronicità della dermatite si è compresa questa forma nel gruppo delle dermatiti eczematose croniche della mano (DECM) variante ipercheratosica

7 Diagnosi differenziale Come tutte le dermopatie di carattere infiammatorio, anche quelle che si localizzano alle mani possono avere quadri clinici simili tra loro, poiché le tipiche componenti della flogosi e le lesioni cutanee elementari sono presenti in tutte queste malattie: Dermatite da contatto allergica (DAC) Dermatite da contatto irritante (DCI) Dermatite atopica (DA) Psoriasi Infezione micotica

8 Terapia (1) In considerazione della scarsa risposta ai topici, sia cortisonici sia immunomodulatori, e della cronicità della dermatite è stata impostata una terapia con alitretinoina per os Non essendo emerso nulla di rilevante dagli esami ematochimici preliminari (emocromo, colesterolo, trigliceridi, HDL, funzionalità epatica e renale, TSH, ft3, ft4, CPK, esame urine), la terapia è stata iniziata con un dosaggio di alitretinoina di 30 mg/die per 4 settimane, poi ridotto a 10 mg per 4 settimane per la comparsa di cefalea non responsiva al trattamento con paracetamolo cp 1000 mg Anche con la riduzione del dosaggio la cefalea era presente e si è deciso di sospendere il trattamento per 1 mese durante il periodo estivo

9 Terapia (2) Alla ripresa di alitretinoina alla dose di 10 mg la cefalea è ricomparsa solo inizialmente per poi ridursi gradualmente Il trattamento è proseguito per altri 4 mesi con netto miglioramento sia clinico sia soggettivo della DECM Durante la terapia sono stati ripetuti mensilmente gli esami ematochimici, senza rilevare variazioni di rilievo Si sono osservati un netto miglioramento della dermatite dalla fine del 2 ciclo di terapia (Figura 2) e una risoluzione pressoché totale al termine della terapia (Figura 3)

10 Secondo ciclo di terapia Figura 2. Netto miglioramento della dermatite dalla fine del secondo ciclo di terapia con alitretinoina

11 Al termine della terapia Figura 3. Risoluzione pressoché totale della dermatite al termine della terapia con alitretinoina

12 Commento (1) La DECM è una dermopatia frequente che coinvolge fino al 10% della popolazione in età lavorativa (soprattutto nelle aree geografiche freddeumide). Nel 5% si cronicizza e nei casi gravi compromette la qualità della vita sia lavorativa sia sociale e privata. Il 2-4% di questo sottogruppo non risponde alla terapia topica La DECM comprende le forme croniche di dermatite delle mani (durata >6 mesi oppure 2 o più recidive all anno) con diverse presentazioni cliniche: disidrosica, ipercheratosica, nummulare Nel caso presentato, durante l iter diagnostico è stata eseguita una biopsia con esame istologico per porre diagnosi differenziale con la psoriasi. In alcuni casi anche questo esame non è dirimente

13 Commento (2) Nel caso in esame, la comparsa di cefalea non ha compromesso lo svolgimento della terapia; per la gestione di questo effetto collaterale inizialmente è stato ridotto il dosaggio di alitretinoina da 30 a 10 mg Sebbene l intensità della cefalea sia diminuita, il trattamento è stato sospeso nel periodo estivo per volontà della paziente, in considerazione della temperatura elevata Alla ripresa, dopo un mese, il sintomo si è ripresentato con minore intensità e si è risolto dopo pochi giorni Anche con un dosaggio ridotto di 10 mg di alitretinoina la risposta al trattamento è stata ottimale, con possibilità di controllare la cefalea

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