UNA STOMIA PER SEMPRE? RISCHI E POSSIBILITA DELLA RICANALIZZAZIONE. relatore: dott Clemente Nicola

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Agostina Palma
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1 relatore: dott Clemente Nicola

2 Ricanalizzazione intestinale (Hartmann s reversal) descritta la prima volta da Boyden nel 1950 in Annals of Surgery procedura ad elevato grado di complessità Boyden AM. The surgical treatment of diverticulitis of the colon. Ann Surg. 1950; 132:94-109

localizzata o generalizzata): lisi aderenziale rischio perforazioni intestinali

3 Ricanalizzazione intestinale (Hartmann s reversal) procedura ad elevato grado di complessità ( hostile abdomen ) sindrome aderenziale (pregressa peritonite localizzata o generalizzata): lisi aderenziale rischio perforazioni intestinali difficoltà di riconoscimento del moncone rettale (corto, ipoplasico, sepolto nella pelvi)

4 Ricanalizzazione intestinale (Hartmann s reversal) procedura ad elevato grado di complessità ( hostile abdomen ) concomitante laparocele addominale o parastomale complicanze della stomia (ad es prolasso)

5 Ricanalizzazione intestinale (Hartmann s reversal) procedura ad elevato grado di complessità ( hostile abdomen ) necessità di resecare ulteriori segmenti affetti da diverticolosi necessità di mobilizzazione della flessura splenica

6 Ricanalizzazione intestinale (Hartmann s reversal) Procedura ad elevato grado di complessità ( hostile abdomen ) alta percentuale di complicanze post-operatorie: 16% (range 4% - 43%)* mortalità 2% (range 4% - 10%) * Toro A, Ardiri A, Mannino M et al (2014) Laparoscopic Reversal of Hartmann s Procedure: state of the Art 20 Years after the First Reported Case. Gastroenterol Res Pract 2014: (metanalisi di 30 studi -684 pazienti-) Takahashi-Monroy T, Velasco L, Morales-Olivera JM. Morbi-mortality of Hartmann's reversal procedure. Cir Cir.2006; 74:

7 Zarnescu (Vasiliu) EC, Zarnescu NO. Morbidity after reversal of Hartmann operation: retrospective analysis of 56 patients Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 4, October-December 2015, pp

8 ileo post-operatorio SSI (surgical site infections) 5% - 30% (media 12.5%) specie dello stoma site leakage anastomotico 4% - 16% (media 5.2%) sanguinamento dalla ferita o anastomosi 0% - 7% (media 3.2%) complicazioni cardiopolmonari 1% % (media 5.3%)

9 bassa percentuale di ricanalizzazioni nella maggior parte delle casististe inferiore al 50% in alcune casistiche inferiore al 25%

10 POSSIBILI SOLUZIONI: 1.Evitare l intervento di Hartmann: a) lavaggio peritoneale e drenaggio b) anastomosi primaria (con o senza ileostomia di protezione)

11 POSSIBILI SOLUZIONI: 2.Ottimizzazione del paziente ( fit for surgery ): studio retrospettivo condotto in UK 4000 pazienti sottoposti ad Hartmann s procedure (HP) percentuale di Hartmann reversal 23.3% migliori probabilità di reversal casi non neoplastici età giovane sesso maschile basso punteggio Charlson comorbidity index

12 POSSIBILI SOLUZIONI: 3.timing dell intervento di reversal: Evidenze contraddittorie in letteratura: Pearce et al*: 80 pazienti sottoposti a reversal: un gruppo operato entro 3 mesi dalla HP un gruppo operato tra 3-6 mesi dalla HP maggior rischio di complicanze postoperatorie e maggiore mortalità un gruppo operato dopo 6 mesi dalla HP late reversal raccomandata * Pearce NW, Scott SD, Karran SJ (1992) Timing and method of reversal of Hartmann s procedure. Br J Surg 79(8):

13 POSSIBILI SOLUZIONI: 3.timing dell intervento di reversal: Evidenze contraddittorie in letteratura: Roe et al*: 69 pazienti sottoposti a reversal: un gruppo operato entro 4 mesi dalla HP un gruppo operato dopo 4 mesi dalla HP early reversal raccomandata * Roe AM, Ali A, Brown C, Brodribb AJ (1991) Reversal of Hartmann procedure: Timing and operative technique. Br J Surg 78(10):

POSSIBILI SOLUZIONI: 4. tecnica chirurgica a) laparoscopic versus b) open reversal Superorità della laparoscopia (Yang et al.*) length of stay (6.7 versus 10.

0 days) overall complication rate (14 versus 31%) senza differenza significativa nella mortalità (Celentano et al ) alta % di conversione (9% - 50% ) * Yang PF, Morgan

14 POSSIBILI SOLUZIONI: 4. tecnica chirurgica a) laparoscopic versus b) open reversal Superorità della laparoscopia (Yang et al.*) length of stay (6.7 versus 10.8 days) time for passage of gas and bowel movements (2.8 versus 4.0 days) overall complication rate (14 versus 31%) senza differenza significativa nella mortalità (Celentano et al ) alta % di conversione (9% - 50% ) * Yang PF, Morgan MJ (2014) Laparoscopic versus open reversal of Hartmann s procedure: a retrospective review. ANZ J Surg 84(12): Celentano V, Giglio MC, Bucci L (2015) Laparoscopic versus open Hartmann s reversal: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 30(12):

15 POSSIBILI SOLUZIONI: 4.tecnica chirurgica c) chirurgia robotica (1 solo caso descritto)* * de Angelis N, Felli E, Azoulay D, Brunetti F (2014) Robotic assisted reversal of Hartmann s procedure for diverticulitis. J Robot Surg 8(4):

Path Transanal Access Platform in the anal canal with three trocars in a triangle position (two conventional 12-mm trocars and one 10-mm AirSeal trocar)

16 POSSIBILI SOLUZIONI: 4.tecnica chirurgica d) transanal Hartmann reversal* descritti solo pochi casi elevata % dei pazienti hanno richiesto una ilestomia di protezione GelPoint Path Transanal Access Platform in the anal canal with three trocars in a triangle position (two conventional 12-mm trocars and one 10-mm AirSeal trocar) GelPort Laparoscopic System with three 5-mm trocars was introduced through the colostomy + three 5-mm trocars * Martin-Perez B, Diaz- DelGobbo G, Otero-Piñeiro A, Almenara R, Lacy A (2016) Hartmann s reversal using a transanal and transabdominal approach. Tech Coloproctol 20(12):879

17 CONCLUSIONI: adottare, quando possibile, alternative all intervento di Hartmann Hartmann s reversal: procedura complessa associata a significativa morbilità! in caso di Hartmann s reversal: accurata selezione ed ottimizzazione del paziente; preferire la tecnica laparoscopica ma ricordando l alta % di conversione

18 GRAZIE PER L ATTENZIONE relatore: dott Clemente Nicola

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