Colecistite acuta nell anziano: Cosa fare in concomitanza di litiasi coledocica? M. Chiarugi, MD, FACS U.O. Chirurgia d Urgenza AOUP-Pisa

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1 Colecistite acuta nell anziano: Cosa fare in concomitanza di litiasi coledocica? M. Chiarugi, MD, FACS U.O. Chirurgia d Urgenza AOUP-Pisa

2 Laparoscopia per CA: Calcoli solo nella Colecisti? Qual è l incidenza della coledocolitiasi nella CA? Qual è l incidenza della coledocolitiasi nella CA del paziente anziano? Quali opzioni per efficace e sicura clearance della litiasi coledocica?

3 Acute Cholecystitis and CDS facts mild, self-limiting potentially life-threatening illness severity of inflammation conditions of patients ( comorbidities ) Prevalence of GBS increases with age Prevalence of acute cholecystitis % of population carrying GBS CDS reported in 5 to 19% of patients with GBS

4 Colecistite Acuta e Coledocolitiasi Autore Anno Journal Incidenza Carlsen JE 1977 Acta Chir Scand 19.8% Pitluk HC 1979 Arch Surg 11% Stryker SJ 1983 Arch Surg 12.5% Coelho JC 1984 Surg Gynecol Obstet 14.2% Jacobs JK 1986 Am Surg 11.1% Chiarugi M 2005 unpublished data 21.1%

5 Chirurgia per Colecistite Acuta: Obiettivi Rimozione/controllo infezione Timing adeguato per procedura laparoscopica Prevenzione lesioni dotti biliari Trattamento della coledocolitiasi associata Efficacia : senza la necessità di un successivo intervento Disponibilità di risorse per diagnostica preoperatoria efficace della coledocolitiasi?

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8 Wait and See Policy per Coledocolitiasi (*) Circa in 1/3 dei casi la coledocolitiasi in elezione si risolve spontaneamente irrispettivamente da numero e dimensioni in circa 6 settimane, ma..: CA: Bactobilia? CA : Criteri predittivi? CA : Segni bio-umorali di ipertensione biliare? (*) Ammori BJ, Surg Endosc 2000; Tranter SE, Ann R Coll Surg Engl 2003; Collins C, Ann Surg 2004.

9 Transcystic LC + IOC CBD Stones LCBD Exploration CBD diameter > 10 mm CBS size > 10 mm Low cystic-cbd junction Stone number? EDL inflammation Transcholedochotomy ERCP

10 ( ) Urgenza (n= 107) Elezione (n= 94) p value LTCE clearance 84% 80% ns Choledochoscopy 30% 22% ns Biliary drainage 15% 15% ns Conversion 5% 12% ns Operative time (min, mean) Morbidity 17% 29% ns Mortality 1% 0 ns Hospital stay (days,mean) 4,9 5,3 ns Residual stones 3% 3% ns

11 Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance transcistica

12 Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance transcistica + drenaggio transcistico

13 Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance transcoledocotomica

14 Coledocolitiasi in colecistite acuta: clearance mediante rendez-vous ERCP

15 AC & CDS: To Drain or Not the CD? our policy Drain as significant cause of prolonged hospital stay; Cause of morbidity and readmission especially in the elder patients; Transcystic cholangiography after suture: no blush, no drain; Drains acceptable if: Suture over an inflamed choledochal wall/cholangitis Residual CD stone I.O.C. : failure to observe a proper passage of contrast mean into the duodenum

16 Colecistite acuta: (n. 752) Caratteristiche generali under 70 yr. (n = 481) over 70 yr. (n = 271) p Età media (± DS) 52,16 (± 12,04) 78,2 (± 6,13) Sesso M (%) 264 (54,8%) 169 (62,3%) F (%) 217 (45,2%) 102 (37,7%) 0.06 ASA 3 (%) 72 (15%) 171 (63%) Laparoscopia (%) 472 (98%) 258 (95%) 0.3 Conversion open 6 (1.3%) 13 (4.8%) CA gangrenosa 48 (10%) 62 (22.9%) Colangiografia i.o. (%) 481 (100%) 271 (100%) 1

17 Colecistite acuta ( ) (n. 752) Parametri intra-operatori under 70 yr. (n = 481) over 70 yr. (n = 271) p Calcolosi Via Biliare Principale (VBP) 63 (13%) 68 (25%) Tipo di bonifica VBP (%) - Transcistica 51 (81%) 50 (74%) - Transcistica + ERCP I.O. 3 (5%) 3 (4%) - ERCP I.O. 4 (6%) 11 (16%) Coledocolitotomia 5 (8%) 4 (6%) Tutore nella VBP (%) 7 (11,8%) 15 (26,3%) 0.05 Tempo operatorio medio (min) 118,91 (± 56,31) 132,16 (± 51,50)

18 Colecistite acuta litiasica (n = 752) Parametri postoperatori under 70 yr. (n = 481) over 70 yr. (n = 271) p Morbilità 40 (8,3%) 58 (21,4%) Complicanze maggiori (Clavien-Dindo grado 3) 8 (1,6%) 7 (2,6%) 0.43 Mortalità 0 3 (1,1%) 0.08 Durata media degenza post-operatoria 2,44 (± 3,29) 3,9 (± 4,85)

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20 Take-home (calcolosi coledoco e coleciste acuta nell anziano) Coledocolitiasi (CDS) frequente nei pazienti anziani con colecistite acuta Balance tra tempo per indagini mirate alla diagnosi di CDS e la necessità di early cholecystectomy Priorità #1: controllo/rimozione dell infezione, eventuale trattamento CDS posticipato Opportunità terapeutiche one-stage: bonifica transcistica, transcoledocotomica, ERCP rendez-vous Paziente anziano: stesso trattamento