GALL STONES. Colecistectomia: Tecnica Open Dott. Gabriele Munegato Chirurgia Generale Conegliano (TV) Cittadella (PD), 12 Aprile 2013

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1 GALL STONES La litiasi biliare tra routine, complessità e accountability Colecistrectomia laparoscopica: 25 anni dopo Mouret sappiamo già tutto? Colecistectomia: Tecnica Open Dott. Gabriele Munegato Chirurgia Generale Conegliano (TV) Cittadella (PD), 12 Aprile 2013

2 Prima Colecistectomia M, 43 anni Coliche biliari da 16 anni Calo ponderale Morfino-dipendente per il dolore Carl J.A. Langebuch Pre-op: 5 giorni di clisteri Intervento: colecistectomia (2 calcoli di colesterolo) POD 1: Non febbre né dolore. Sigaro (!) POD 12: Si alza dal letto. POD 42: Dimissione

3 La colecistectomia prima dell era laparoscopica 1200 open cholecystectomies before the laparoscopic era A standard for comparison Mortality rate was 1.8% Ductal injuries were incurred in 2 cases (0.16%) A review of published series from 1952 through 1990 revealed a mean mortality rate of 1.53% Morgenstern L Arch Surg 1992

4 A che punto era la colecistectomia open all inizio dell era laparoscopica 722 patients operated on between urgent elective % Simple cholecystectomy 616 (85%) CBD exploration 92 (13%) Associated operation 14 (2%) The mean hospital stay was 12.3 (range 4-34) days There was one perioperative death. The surgery related overall morbidity rate was 15% Davies MG Br J Surg 1992

5 1987 Colecistectomia laparoscopica Rottamazione? Colecistectomia open

6 Approach of choice for cholecystectomy A population-based cohort study in Italy patients from the Regional Hospital Discharge Registry Lazio Region ( ) Laparoscopic (n=11 752) Elective surgery in 47.6% Elective surgery in 73.9% Open (n=1899) Agabiti N. BMJ Open 2013

7 Type of approach and severity of cholecistitis Laparoscopic Open Low Moderate High Agabiti N. BMJ Open 2013

8 Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto ( ) Funnel plot showing laps cholecystectomy by center The choice of laps surgery was not related to the number of surgical procedures performed Saia M Surg Endosc 2013

9 Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto ( ) Type of complication Odds ratio: n.s. Saia M Surg Endosc 2013

10 Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica Quando può essere reale alternativa alla laparoscopica?

11 Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica NO

12 Colecistectomia open Posizione del paziente ed equipe chirurgica anestesista I operatore II operatore strumentista

13 Colecistectomia open Tipologie di accesso 1. Kocher 2. Trasversa superiore 5 3. Trasversa inferiore 4. Mediana 5. Pararettale

14 Colecistectomia open: Strumentazione e presidi Emostasi del letto epatico Cellulosa Ossidata Rigenerata Colla di fibrina

15 Colecistectomia open: Strumentazione e presidi Ultrasuoni - Colecistite acuta dissezione ilo epatico? dissezione letto epatico con buona emostasi?

16 Colecistectomia open

17 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Chirurgia Generale Conegliano (TV) 723 M 1721 pazienti Età mediana = 59 anni (IQR 46-71) 998 F

18 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) 250 (1721 paz.)

19 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Rapporto interventi in elezione/urgenza Urgenza Elezione

20 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Approccio chirurgico OPEN VLS CONVERSIONI VLS OPEN CONVERS

21 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Approccio chirurgico VLS OPEN CONVERS

22 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Degenza media Mediana e range interquartile

23 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Degenza media colecistectomie laparoscopiche Elezione 3 giorni (IQR 2-3) Urgenza 7 giorni (IQR 5-11)

24 *in urgenza Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Mortalità : 0.4%* : 0.3%* Lesioni iatrogene Elezione - lesione VBP 1 Colecistite VLS - 1 lesione VBP Colecistiti convertite - emorragia 1 Colecistiti open - raffia 1

25 Lesione riconosciuta durante colecistectomia laps Clips sulla via biliare principale

26 Arteria epatica Tratto di VB da resecare perché lesionato da clips e coagulazione

27 Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 E cambiato qualcosa nella tecnica chirurgica Quando può essere reale ALTERNATIVA alla laparoscopica?

28 Colecistectomia open Cause Anestesiologiche 7 10 Altre proc. VBP Colecistite/Peritonite 1 10 Altro intervento 9 8 Laparocele 6 8 Obesità - 1 Tumore 3 3 Aderenze 2 5 Perforazione della colecisti 3 1 Altro o non specificato 24 27

29 Colecistectomia open QUALE RUOLO NEL 2013 Quando può essere reale ALTERNATIVA alla laparoscopica? ETA

30 Saia M Surg Endosc 2013 Time trend and variability of open vs laps cholecystectomy Administrative data in Veneto ( ) LOS: length of hospital stay MR: mortality risk CR: hospitalization rate LAP: laparoscopic procedures

31 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Colecistectomia open o conversione Età < 65 anni > 65 anni 69 /1091 (6.3%) 186/630 (29.5%)* Comorbilità 11 (16%) 62 (33.3%)** Aderenze 3 (0.3%) 10 (1.6%) Peritonite 8 (0.7%) 19 (3%) Laparocele 8 (0.7%) 7 (1.1%)** Procedure VBP 13 (1.2%) 58 (9.2%)** Altro 33 (3%) 39 (6%) *p< **p<0.05

32 Outcomes of Laparoscopic Cholecystectomy in Elderly Patients Marcari RS JSLS 2012

33 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne rari casi COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI

34 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne rari casi COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In che percentuale?

35 Colelap e colecistite acuta Qual è il tasso di conversione? Tasso di conversione in letteratura: 0.5%-28% Franklin ME et al, J Laparoendosc Surg 1992 Garber SM et al, Surg Endosc 1997 Edar S et al, World J Surg 1997

36 Lap-cholecystectomy conversion rates two decades later (1) Sakpal SV JSLS 2012

37 Lap-cholecystectomy conversion rates two decades later (2) Sakpal SV JSLS 2012

38 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Tasso di conversioni Urgenza 8/56 15/118 8/145 12/173 6/ % 12.5% 5.5% 7% 4.3% Elezione 4/185 5/197 6/232 7/265 4/212 2% 2.5% 2.6% 2.6% 1.9% Totale 12/241 20/315 14/377 19/438 10/350

39 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione - pochi casi - in urgenza colecistiti - in pazienti anziani e critici

40 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Ci sono elementi che fanno pensare ad una elevata probabailità di dover convertire?

41 Colecistite acuta: gradi di severità secondo le Tokyo guidelines Mild Acute cholecystitis Mild gallbladder inflammation No organ dysfunction Moderate Elevated WCB count (> ) Palpable, tender mass in the right upper quadrant Duration > 72 h Marked local inflammation including biliary peritonitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecystitis Severe Cardiovascular dysfunction (hypotension requiring treatment with dopamine at 5 mg/kg or any dose of dobutamine) Neurologic dysfunction (level of consciousness) Respiratory dysfunction Renal dysfunction (oliguria; creatinine level,> 2.0 mg/dl) Hepatic dysfunction (INR > 1.5) Hematologic dysfunction (platelet count,< /mm3) J HBP Surg 2007

42 Colelap e colecistite acuta Rischio di conversione in rapporto alla gravità della colecistite Eldar et al. World J Surg 2007

43 Beware the contracted gallbladder US predictors of conversion Parameters Overall p Galbladder wall thickness (>4 mm) 349 (41%) Contracted gallbladder 75 (12%) Dilated CBD 46 (7%) O Leary DP The Surgeon 2012

44 Quadri ecografici di colecistite (1) L ecografia evidenzia pareti severamente ispessite (8 9 mm), essudato pericolecistico e largo calcolo che ostruisce l infundibolo deformando il triangolo di Calot

45 Quadri ecografici di colecistite (2) Severa infiammazione delle pareti della colecisti con essudato che separa la colecisti stessa dal proprio letto epatico come da ascesso pericolecistico

46 Time from the onset of symptoms to surgery in predicting conversion 4105 lap-cholecystectomies between 1993 and 2011 Cwik G Surg Endosc 2013

47 Colelap e colecistite acuta Qual è il timing appropriato? Golden 72 hrs dall inizio dei sintomi (Schwartz, Principles of Surgery, 1988) Converted <96 hrs >96 hrs Non-converted *Studi successivi hanno proposto 96 hrs Eldar World J Surg 1997

48 Predictive factors for conversion Multivariate logistic regression of risk factors Parameters Odds ratio p Acute cholecystitis Age Body mass index Wall thickness Rosen M. Am J Surg 2002

49 Colelap e colecistite acuta E realizzabile? Fattori di rischio per conversione: 1. Età >65 aa 2. Tenaci aderenze (scarsa visone e difficoltosa dissezione, sanguinamento) 3. Gravità dello stato patologico della colecisti 4. Ritardo tra inizio della sintomatologia ed intervento 5. Spessore della colecisti >5mm Bickel et al, Surg Endosc 1996 Russel et al, Ann Surg 1998

50 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In una colecistite con significativi elementi predittivi per conversione che si fa? Open d emblée o VLS

51 A. D. M. maschio (d.n ) AP remota: Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico AP prossima: Un mese prima iniziò ad accusare dolore al fianco/ipocondrio destro Il medico curante prescrisse antibiotico Da una settimana febbre ( ) e ricomparsa del dolore Accertamenti per sospetta IVU destra Ricovero

52 Accertamenti all ingresso Esami ematochimici: GB Hb 10.3 g/dl AST, ALT normali Bil. Tot normale Creatininemia 1.32 mg/dl VES 99 mm/h PCR 6.5 Markers negativi

53 Accertamenti all ingresso Ecografia (08/02): in ipocondrio dx presente distensione del fondo della colecisti che presenta pareti irregolarmente ispessite e circondata da raccolta liquida saccata finemente corpuscolata. La raccolta è presente anche lungo il margine inferiore epatico e a ridosso del lobo destro. Quadro suggestivo per colecistite con possibile lesione della parete della colecisti e raccolta saccata.

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55 Accertamenti all ingresso TAC addome (09/02): colecisti sovradistesa con pareti solo in parte riconoscibili circondata da raccolta che si estende lungo il margine epatico assumendo aspetto saccato al davanti del fegato e caudalmente.

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57 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione In una colecistite con significativi elementi predittivi per conversione che si fa? LAPAROSCOPIA

58 To convert or not to convert? This is the question

59 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Il problema è quando convertire!!!

60 Conversion of lap-cholecystectomy Surgeon-related risk factors Caseload of surgeon Proficiency gain curve Human factors Perceptual and technical errors Serious intraoperative complication (bile duct injury, bowel injury, etc) Errors (technique of LC, equipment and instrument failure) Tang B. J Gastrointest Surg 2006

61 Conversion of lap-cholecystectomy Surgeon-related risk factors PRIMO: NON NUOCERE REALISTICA VALUTAZIONE DEL QUADRO ANATOMO-CHIRURGICO COSCIENZA DEI PROPRI LIMITI TENERE SEMPRE IN MENTE LE CONDIZIONI CLINICHE PRE-OPERATORIE DEL PAZIENTE

62 TERAPIA CHIRURGICA DELLA COLELITIASI Sempre LAPAROSCOPIA tranne casi selezionati COLECISTECTOMIA OPEN secondaria a conversione Dati i volumi di colecistectomia open complessa come disegnare la curva d apprendimento?

63 Colelap e colecistite acuta Studi randomizzati 114 pts colecistectomia laparoscopica 110 pts colecistectomia open <72 hrs inizio sintomi Conversioni: 17/114 (15%) [13 per difficoltosa dissezione] Durata intervento: 77 (OC) vs. 88 (LC) p<0.001 Complicanze: 23% pts (OC) vs. 14% pts (LC) p=0.061 Degenza: 8.1 gg (OC) vs. 3.3 gg (LC) p<0.001 Lujan JA Arch Surg 1998

64 Dati espressi in mediana e IQR Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Esiste ampia variabilità riguardo alla decisione di convertire dopo una prima esplorazione laparoscopica Laparoscopia Momento della conversione Open 0 12 min 25 min 47 min

65 Colecistectomia: la nostra esperienza ( ) Degenza per colecistectomia open o conversione 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 open conversione p=n.s.

66 Colecistectomia: la nostra esperienza Conversioni Cause Anestesiologiche - 3 Altre proc. VBP 7 8 Colecistite/Peritonite 9 7 Altro intervento - 1 Laparocele 1 - Sanguinamento 1 0 Altri interventi sul fegato 2 3 Aderenze 3 3 Cirrosi 0 4 Perforazione della colecisti 1 1 Altro o non specificato 10 6

67 Conversion of lap-cholecystectomy Patient-related risk factors Male gender Older age Obesity Previous upper abdominal surgery Emergency LC Comorbid cardiopulmonary disease Tang B. J Gastrointest Surg 2006

68 Conversion of lap-cholecystectomy Disease-related risk factors Thickened gallbladder wall Elevated PCR/WBC count/alkaline phosphatase Acute cholecystits Gangrenous cholecystitis and empyema Cirrhotic portal hypertension Biliary pancreatitis Mirizzi syndrome Gallbladder cancer Common bile duct stone Tang B. J Gastrointest Surg 2006

69 To convert or not to convert? This is the question cirrosi

70 Conversion of lap-cholecystectomy Disease-related risk factors Thickened gallbladder wall Elevated PCR/WBC count/alkaline phosphatase Acute cholecystits Gangrenous cholecystitis and empyema Cirrhotic portal hypertension Biliary pancreatitis Mirizzi syndrome Gallbladder cancer Common bile duct stone Tang B. J Gastrointest Surg 2006

71 GALL STONES ACOI - Triveneto FELTRE 10 maggio La litiasi colecisto-coledocica Dott. Enrico Cian

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73 Predictive factors for conversion 1,347 lap-cholecystectomies ( ) Reason for conversion pts % Severe inflammation Friable gallbladder Suspected CBD injury Gallbladder cancer Perforated gallbladder/abscess Unable to perform i.o. cholagiogram CBD exploration Choldochoduodenal fistula Rosen M. Am J Surg 2002

74 Laps vs open cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis with liver cirrhosis 4 RCTs comprising 234 surgical patients Laps in patients with Child A or B allows fewer overall post-op complications shorter hospital stay quicker resumption of normal diet de Goede B Br J Surg 2013

75 Laps vs open cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis Cochrane Database of Systematic Reviews 38 trials randomised 2338 patients - No significant difference regarding mortality and complications -No significant differences were observed in operative time -Laparoscopy has a shorter hospital stay and convalescence The results confirm the existing preference for the laps cholecystectomy over open cholecystectomy Keus F Cochrane Database Syst Rev 2006

76 Reperto accidentale di Ca della colecisti in corso di colecistectomia laps 6 carcinoma nel tratto GI (il più frequente delle vie biliari) Precoce metastatizzazione/rapida progressione; 5-yr surv <15% Reperto accidentale (spesso post-operatorio): <1% di colelap Presentazione clinica simile a quella della colelitiasi Early detection : raramente! Es. istologico estemporaneo se sospetto.ma il sospetto basato sulle pareti ispessite della colecisti è POCO SPECIFICO!!!

77 Carcinoma della colecisti in corso di colecistectomia lap: che fare? Antonakis P et al, EJSO 2002 Kraas E et al. Dig Surg 2002

78 To convert or not to convert? This is the question

79 To convert or not to convert? This is the question aderenze

80 To convert or not to convert? This is the question ascesso

81 To convert or not to convert? This is the question

82 Colelap e colecistite acuta Rischio di conversione in rapporto alla gravità della colecistite Navez B et al. World J Surg 2001