Lesioni della VBP Diagnosi p.o. e decisioni. U. Tedeschi A. Carraro Chirurgia Generale ed Endoscopia d Urgenza Centro Trapianti di Fegato AOUI Verona

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1 Lesioni della VBP Diagnosi p.o. e decisioni U. Tedeschi A. Carraro Chirurgia Generale ed Endoscopia d Urgenza Centro Trapianti di Fegato AOUI Verona

2 Colecistectomie Epidemiologia 99,8 99, ,2 0, Open-C Lap-C BDI 0,2 0,6 Uncompl 99,8 99,4 BDI Uncompl Stasberg et al., Ann Surg 2017;265:

3 Diagnosi post-operatoria Reuver et al., Ann of Surg 2007;245:

4 Fattori di Rischio: Misidentification Iwashita et al., J Hepatobiliary Pancreat Sci 2017

5 Fattori di Rischio: Varianti anatomiche Gupta et al., Ind J Gastr. 2016;35:

6 Modificatori di successo (1) 1. Accurato studio pre-operatorio del grado della lesione NB: Due dei fattori prognostici positivi principali per quanto riguarda gli outcomes a breve e lungo termine sono il riconoscimento precoce della lesione, precisa caratterizzazione anatomica 2. Scelta trattamento (endoscopia vs chirurgia) più appropriato 3. Tecnica chirurgica corretta

7 Diagnosi - postoperatoria Clinica Presenza di drenaggio debito biliare febbre sepsi Colangiti recidivanti Ittero Sintomatologia addominale aspecifica persistente Strumentale Ecografia addome TC Addome con MDC Colangio RMN Colangiografia (ERCP PTC) Pro & contro Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

8 Modificatori di successo (1) 1. Accurato studio pre-operatorio del grado della lesione 2. Scelta trattamento (endoscopia vs chirurgia) più appropriato 3. Tecnica chirurgica corretta

9 Ruolo del Chirurgo ed interazione con l endoscopista Endoscopia Chirurgia 1 scelta endoscopico/radiologico di lesioni di classe A-D di Strasberg 1 scelta Lesioni Gravi Quadro di coleperitoeno diffuso Bridge - chirurgia Failure endoscopico/radiologico di lesioni di classe A-D di Strasberg Lesioni complesse o delayed

10 Classificazioni: Strasberg TYPE A B C D E1 E2 E3 E4 E5 CRITERIA Cystic duct leak from small ducts in the liver bed Occlusion of an aberrant right hepatic duct Transection without ligation of an aberrant right hepatic duct Lateral injury to a major bile duct Transection > 2 cm from the hilum Transection < 2 cm from the hilum Transection in the hilum Separation of major ducts in the hilum Type C injury plus injury in the hilum Bismuth Class Strasberg et al., J Am Col Surg 1995, 180:

11 Endoscopista ERCP Se raccolta localizzata Drenaggio percutaneo della raccolta biliare

12 FBE tipo II sec. Bergman post colecistectomia con biloma

13 Fistole biliari esterne tipo I di Bergman 2 gg dopo Dopo sfinterotomia biliare

14 FBE tipo II sec. Bergman post colecistectomia Dopo 3 mesi

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17 Unfit for endotherapy!

18 Modificatori di successo (1) 1. Condizioni cliniche e timing 1. Accurato studio pre-operatorio del grado della lesione 2.Scelta appropriata della tecnica chirurgica a). Sintesi diretta pittfals e rischio recidiva e/o stenosi 2. Scelta trattamento (endoscopia vs chirurgia) più b). posizionamento tubo a T Kehr appropriato c) Bilio-digiuno anastomosi 3. referral 3. Tecnica chirurgica corretta

19 Management Chirurgico: postoperatorio condizioni cliniche Early Delayed: 1. Compromissione stato generale 2. Infezione addominale 3. Coleperitoneo 4. Sepsi Stewart et al., HPB 2009, 11: Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

20 Management Chirurgico: postoperatorio controllo del quadro di infezione/sepsi Early (<2wk) Vantaggi: - Minor contaminazione campo chirurgico - Anticipa l insorgenza della SIRS Delayed (4-6 wk) Vantaggi: - Miglior definizione del danno - Risoluzione della sepsi Henry et al., Ann of Surg 2013, 258:

21 Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes

22 Management Chirurgico: postoperatorio tecnica Principi fondamentali: 1. Condizioni paziente 2. Condizioni moncone 3. infiammazione 4. ischemia 5. fibrosi 6. Precedente chirurgia Esposizione ottimale moncone prossimale/distale Stewart et al., HPB 2009, 11: Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

23 Management Chirurgico: Come Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

24 Management Chirurgico: Come Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

25 Management Chirurgico: Come Feng et al., BioScience Trends 2017;11(4):

26 Management Chirurgico: postoperatorio referral Il ritardo nel trasferimento presso il centro ad alto volume è considerato un fattore prognostico negativo Reuver et al., Ann of Surg 2007;245:

27 Management Chirurgico: 137 prima riparazione centro HPB vs 163 non HPB > Del 70% delle BDI è riparato in prima istanza da chirurghi non HPB NB: Il tasso di stenosi dopo riparazione rimane intorno al 10-20% Stewart et al., HPB 2009, 11:

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29 Lesioni tardive o complicanze dopo trattamento primario Centro Trapianti di Fegato AOUI Verona 0,43% cirrosi epatica 2 (lesionivbp post-colecistectomia)

30 Caso Clinico Classificazione di Strasberg (1995) Classificazione di Bismuth (1980)

31 CWRMN VBI Fase di escrezione biliare RACCOLTA PERIEPATICA

32 CWRMN FISTOLA BILIARE COLEDOCO DISTALE

33 CWRMN RACCOLTA PERIEPATICA DOTTO EPATICO COMUNE COLEDOCO FISTOLA BILIARE

34 TENTATIVO RENDEZ-VOUS RADIOLOGICO-ENDOSCOPICO COLANGIOGRAFIA attraverso TUTORE TRANS-CISTICO DOTTO EPATICO COMUNE FISTOLA BILIARE COLEDOCO

35 TENTATIVO RENDEZ-VOUS RADIOLOGICO-ENDOSCOPICO Tempo Endoscopico RACCOLTA PERIEPATICA FISTOLA BILIARE COLEDOCO

36 INTERVENTO CHIRURGICO 19/10/17 Relaparotomia, conferma lesione completa coledoco medio. Confezionamento di Epatico-digiuno anastomosi su ansa alla Roux DECORSO POST-OPERATORIO Regolare. Dimesso in 8 giornata post-operatoria

37 Conclusioni La tempestività diagnostica e una corretta classificazione del danno, basato sull imaging, sono fondamentali ai fini della definizione della modalità di trattamento I pazienti con indicazione chirurgica sono quelli in cui il trattamento endoscopico e radiologico risulta inefficace (Strasberg A-D) e quelli con lesioni gravi (Strasberg E) Il timing appropriato è un tema controverso in letteratura. Se la lesione non viene immediatamente riconosciuta e riparata, la finestra terapeutica da evitare è quella fra le 2 e le 4 wk È raccomandata la gestione da parte di chirurghi con esperienza HPB La tecnica di scelta è l epatico-digiuno anastomosi

38 Classificazioni: Bismuth Lau et al., Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007, 6:

39 Classificazioni: Strasberg TYPE A B C D E1 E2 E3 E4 E5 CRITERIA Cystic duct leak from small ducts in the liver bed Occlusion of an aberrant right hepatic duct Transection without ligation of an aberrant right hepatic duct Lateral injury to a major bile duct Transection > 2 cm from the hilum Transection < 2 cm from the hilum Transection in the hilum Separation of major ducts in the hilum Type C injury plus injury in the hilum Bismuth Class Strasberg et al., J Am Col Surg 1995, 180:

40 HPB 2018, 20,