TRATTAMENTO ENDOSCOPICO NELLE NEOPLASIE NON OPERABILI DELLE VIE BILIARI PRINCIPALI

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1 Azienda Ospedaliera di Cosenza U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore Dott. P. Leo TRATTAMENTO ENDOSCOPICO NELLE NEOPLASIE NON OPERABILI DELLE VIE BILIARI PRINCIPALI Inf. Prof. Francesco Corrente 1 Corso ANOTE/ANIGEA Esaregionale del Sud Ottobre 2017 Giovinazzo - Bari

2 Cos è l Ercp (Colangio-Pancreatografia endoscopica retrograda) e le sue potenzialità terapeutiche Procedura di esecuzione dell esame Diagnosi Trattamento Tipi di stent

3 ERCP E POTENZIALITA TERAPEUTICHE L ERCP consente di diagnosticare e distinguere le cause dell ittero, evidenziando eventuali ostruzioni delle vie biliari e del dotto pancreatico. L ERCP è utile anche in un paziente che non è itterico, ma i cui sintomi o gli esami di laboratorio e radiologici suggeriscano la possibilità di una patologia dei dotti biliari e del pancreas. L ERCP consente di eseguire diversi interventi tra i quali: Sfinterotomia Rimozione di calcoli Posizionamento di protesi

4 PROCEDURA L esame viene effettuato con colonna video endoscopica e apparecchiatura radiologica. Questa metodica consiste nell introduzione di un endoscopio a visione laterale, videoduodenoscopio, del diametro di poco superiore al centimetro con canale operativo di 4,2 che permette un buon approccio alla papilla di Vater dove sboccano i dotti che portano le secrezioni dal fegato e dal pancreas (con paziente in decubito laterale sinistro o semiprono). Iniezione con cannulotomo attraverso l orifizio della papilla di Vater di un liquido di contrasto radio-opaco all interno delle vie biliari o del dotto pancreatico. Alla fase diagnostica segue immediatamente l eventuale fase operativa, che ha lo scopo di eliminare o comunque risolvere l impedimento al passaggio della bile/succo pancreatico.

5 PROCEDURA Identificazione della stenosi dopo introduzione di filo guida Opacizzazione dei dotti con catetere a monte della stenosi sotto controllo radiologico Acquisizione adeguata di documentazione radiografica (tipo di stenosi e l estensione) Sfinterotomia endoscopica Inserimento endoprotesi biliari

6 L esame è indolore in quanto viene eseguito in sedazione profonda con assistenza anestesiologica Sedazione conscia, cosciente o vigile: Viene ottenuta somministrando farmaci ipnotici della classe delle Benzodiazepine (midazolam) e eventualmente, farmaci anagelsici della famiglia degli oppiacei (Meperidina). Sedazione profonda (effettuata solo dall anestesista) Viene ottenuta mediante la somministrazione, da parte dell anestesista, di farmaci stupefacenti e ipnotica durata brevissima (come Propofol e Remifentanyl). Anestesia generale (effettuata solo dall anestesista) È quella classica, che viene effettuata dall anestesista, in sala operatoria, con intubazione oro-tracheale, previa visita anestesiologica.

7 PARAMETRI VITALI DURANTE LA PROCEDURA: Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Frequenza respiratoria stato di coscienza dolore stato di cute e mucose

8 DIAGNOSI Neoplasie bilio pancreatiche Adenocarcinoma dell ampolla di Vater Adenocarcinoma pancreatico: Testa del pancreas, Corpo\coda Colangiocarcinoma: ilare, non ilare Malattia metastatica

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10 Diagnosi strumentale: Ecotomografia Tomografia computerizzata (TAC) Risonanza magnetica (RM) e colangio-risonanza ERCP PTC Anche ruolo terapeutico Esami di laboratorio Bilirubina, gamma-gt e fosfatasi alcalina Meno frequente l aumento delle transaminasi Il marcatore tumorale che viene maggiormente utilizzato è il Ca 19-9

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12 CRITERI DI INOPERABILITA Vascolari - Infiltrazione della arteria epatica - Infiltrazione della vena porta prossimalmente alla sua biforcazione Locali - Coinvolgimento del dotto epatico fino ai rami biliari secondari, bilateralmente - Atrofia di un lobo epatico con infiltrazione controlaterale del ramo portale o di rami biliari secondari Metastasi a distanza - Positività N2 all esame istologico Metastasi peritoneali, epatiche, polmonari

13 TRATTAMENTO PALLIATIVO La sopravvivenza media dei pazienti affetti da colangio-carcinoma non resecabile varia tra i 6 e gli 11 mesi; per questo tutte le metodiche palliative andrebbero utilizzate in maniera corretta e sforzi di ricerca andrebbero condotti in tale senso. La palliazione dei sintomi è l unico trattamento possibile nella maggior parte dei pazienti che presenta malattia avanzata Palliazione dell ittero ERCP con posizionamento di protesi Drenaggio percutaneo transepatico (PTC) Drenaggio chirurgico

14 SORVEGLIANZA POST PROCEDURA L insorgenza delle complicanze è spesso immediata nel corso della procedura, ma talvolta è più tardiva. Lasciare digiuno il paziente Sorveglianza per eventuale comparsa di dolore, febbre e segni di sanguinamento Terapia idratante Terapia antibiotica Monitoraggio clinico e biumorale.

15 SCOPO DELLA PALLIAZIONE Ridurre l ittero Alleviare il prurito Ridurre le complicanze Evitare l insufficienza epatica da colestasi Ridurre il dolore Migliorare la qualità della vita Adottando le tecniche meno invasive

16 NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI PALLIAZIONE ENDOSCOPICA IN URGENZA Ittero rapidamente ingravescente: profilassi antibiotica posizionamento di stent entro ore Colangite acuta (purulenta): terapia antibiotica sondino naso-biliare entro ore lavaggio frequente della via biliare con fisiologica +Atb stent definitivo dopo risoluzione

17 Possibili rischi e complicanze della metodica L ERCP è una procedura in genere ben tollerata e sicura. Tuttavia è possibile l insorgenza di complicanze che possono prolungare il ricovero. Le complicanze più frequenti sono: Pancreatite (infiammazione acuta del pancreas), Perforazione Sanguinamento. Alcuni pazienti inoltre possono presentare reazioni avverse ai sedativi utilizzati.

18 STENT Negli anni 80 le protesi in plastica, hanno dimostrato la loro tendenza all occlusione che si manifestava in un periodo di tempo di tre mesi. Questa durata di pervietà limitata, portava ad una frequente necessità di dover eseguire più procedure endoscopiche al fine di sostituire la protesi ostruite. Con l avvento e la continua espansione delle protesi metalliche, (SEMS-Self Expandable metallic Stent) si è verificato un progressivo miglioramento dei risultati clinici della palliazione endoscopica nelle stenosi neoplastiche delle vie biliari. Nei pazienti con una diagnosi accertata di malignità, l inserimento iniziale di un SEMS di diametro di 10 mm è consigliato se la possibilità di sopravvivenza è superiore ai 4 mesi.

19 Inizialmente gli SEMS presentavano delle difficoltà di durata nel tempo perché si verificava la crescita di tessuto tumorale attraverso le maglie. Per superare questo problema, all inizio degli anni 90 furono messe in commercio le prime protesi coperte. Vantaggi riscontrati: maggiore intervallo di pervietà minore incidenza di occlusione Tale tipo di protesi hanno trovato la loro principale applicazione nel trattamento delle stenosi neoplastiche del terzo medio-inferiore delle vie biliari principale.

20 TIPI DI STENT Scoperte: (PMAE) per il trattamento di stenosi da neoplasie del dotto biliare. Sono preferibili alle protesi in plastica perché garantiscono una pervietà più lunga e sopravvivenza superiore Parzialmente coperte: per il trattamento di occlusioni da neoplasie infiltranti del dotto biliare Totalmente coperte: per il trattamento di stenosi benigne delle vie biliari e per la palliazione di stenosi da tumori maligni. Rimovibili al massimo dai 3 ai 12 mesi

21 Materiali della protesi : Protesi biliare metallica autoespandibile, totalmente ricoperta. Maglia : Ricopertura : Marker radio-opachi : Laccio : Nitinol Silicone colore Oro Polypropylène Protesi biliare metallica, non ricoperta, autoconformante. per un impianto a Y in corrispondenza della biforcazione ilo epatica Protesi biliare metallica autoespandibile totalmente ricoperta, con 4 flap anti migrazione e dotata di lacci per il riposizionamento e la rimozione. In caso di indicazioni per stenosi benigne è consigliata la rimozione a 4 mesi dall impianto

22 Resistenza alla migrazione Estremità dello stent a loop e svasate, studiate per ridurre il rischio di traumi ai tessuti e la migrazione dello stent. Flessibilità La struttura in filo di Platinol offre una maggiore flessibilità per agevolare il posizionamento in anatomie tortuose. Forza radiale La forza radiale contribuisce a mantenere la pervietà dello stent e a impedirne la migrazione. Rimovibilità Gli stent totalmente e parzialmente coperti sono dotati di un cappio di recupero integrato e possono essere rimossi durante la procedura di posizionamento iniziale.

23 Sistema di rilascio Precisione di posizionamento dello stent Il sistema di rilascio biliare RX è recuperabile fino a circa l 80% del rilascio per permetterne il riposizionamento Posizionamento endoscopico Struttura a celle chiuse e opzioni rivestite in Permalume studiate per resistere alla crescita di tessuto all interno dello stent. Visualizzazione in fluoroscopia Lo stent radiopaco per l intera lunghezza, i quattro marker fluoroscopici e la zona di transizione gialla sono concepiti per favorire la precisione di posizionamento dello stent

24 ENDOPROTESI METALLICHE Vantaggi Maggior diametro (30 F) > Durata pervietà (4-10 m) Ridotta ospedalizzazione Drenaggio anche delle branche secondarie Svantaggi Operatore dipendente: in mani non esperte aumentato rischio di complicanze Scelta dello stent spesso limitata per motivi aziendali Costose Facilità di posizionamento Rimovibili

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26 CONCLUSIONI L impiego di protesi totalmente ricoperte nella palliazione di stenosi biliari maligne è un trattamento tecnicamente sicuro, clinicamente appropriato e presenta tassi minimi di occlusione e migrazione dello stent. Tra i SEMS, è raccomandabile l uso del modello più economico e con il quale l endoscopista ha maggiore esperienza personale. Il drenaggio endoscopico con protesi metalliche autoespandibili può essere considerato l'opzione terapeutica di prima scelta nel trattamento palliativo delle stenosi maligne della via biliare all ilo.

27 Azienda Ospedaliera di Cosenza U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore Dott. P. Leo GRAZIE PER L ATTENZIONE Inf. Prof. Corrente Francesco 1 Corso ANOTE/ANIGEA Esaregionale del Sud Ottobre 2017 Giovinazzo - Bari